1案例

1.1病歷資料某男，24歲，7月30日10時許，在家上廁所不慎跌倒被瓷磚割傷左膝部，自行簡單包扎后就診于某人民醫(yī)院，查體見左膝部有一長約12cm弧形皮膚裂口，不規(guī)則、邊緣挫傷，出血，污染嚴(yán)重；伴左膝部活動受限。急診予以左膝部皮膚裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)、左股四頭肌部分?jǐn)嗔芽p合術(shù)。術(shù)中見將壞死組織及污染嚴(yán)重組織徹底消除消除，縫合斷裂股四頭肌，逐層縫合左膝部皮膚裂傷，石膏外固定。7月31日7:40、8:21、8:50、15:58、16:30及8月1日0:00患者均訴四肢痙攣或患肢疼痛，予以地西泮、鹽酸布桂嗪、洛芬待因片對癥治療。8月1日07:20，患者訴患肢腫痛，觸及皮下捻發(fā)感；查體見左大腿腫脹明顯，皮膚呈花斑狀改變，局部有捻發(fā)音，考慮氣性壞疽可能性大；予以取傷口分泌物，做細(xì)菌涂片?？紤]感染性休克、氣性壞疽，立即予以抗感染、抗休克，維持生命體征，并決定手術(shù)處理；約5h后行\(zhòng)"左髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)\"，術(shù)后約4h死亡。

患者死亡后，患者家屬難以接受某人民醫(yī)院的相關(guān)解釋及賠償，案件遂訴訟至某市人民法院，法院委托我所對某人民醫(yī)院的診療行為有無過錯進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2病理學(xué)解剖檢驗解剖見左下肢缺如，左下肢殘肢、以及根部殘端組織腫脹、壞死，呈蜂窩狀改變，可及捻發(fā)感，部分組織呈黑褐色，局部可見水皰破潰。鏡下見：左下肢肌肉組織凝固性壞死，大量中性粒細(xì)胞為主炎性細(xì)胞浸潤，壞死組織周圍可見多個空泡樣結(jié)構(gòu)散在分布。多個器官（心、肺、腎、肝等）間質(zhì)散在少許炎細(xì)胞浸潤，多灶性肝細(xì)胞濁腫、變性，灶性肝細(xì)胞壞死，肝竇擴(kuò)張充血明顯，匯管區(qū)灶性淋巴細(xì)胞浸潤，部分膽管內(nèi)膽汁淤積。脾紅髓內(nèi)可見中性白細(xì)胞聚集。多灶性腎小管內(nèi)蛋白管型形成、顆粒管型及紅細(xì)胞管型。多器官淤血性改變。病原學(xué)檢驗：提取左下肢肌肉組織和心血（厭氧培養(yǎng)）培養(yǎng)：培養(yǎng)出多量鶉雞腸球菌、陰溝腸桿菌。

2討論

氣性壞疽又稱氣性壞疽病，梭菌性肌壞死，是由梭狀芽胞桿菌外毒素所引起的一種嚴(yán)重急性特異性感染，以肌壞死和全身毒性為特點，起病急，進(jìn)展快。主要致病菌為產(chǎn)氣莢膜梭菌(80%左右)，可合并其他梭菌或其他細(xì)菌感染[1-4]。氣性壞疽多出現(xiàn)在大面積損傷且創(chuàng)口未得到及時清理的情況下，尤其是下肢和腿部等肌肉豐富部位。潛伏期長短不一，與創(chuàng)傷性質(zhì)與細(xì)菌種類不同相關(guān)，短者數(shù)小時，長者達(dá)5～6d。氣性壞疽是深部損傷中最為嚴(yán)重、發(fā)展最快的并發(fā)癥之一，如不及時診治，可喪失肢體或危及生命，死亡率可達(dá)20%～50%[5-8]。本病例患者即在較淺表的下肢皮膚損傷經(jīng)清創(chuàng)縫合后，數(shù)小時發(fā)病，并于發(fā)病后很快惡化，最終發(fā)生死亡，比較罕見，未見相關(guān)報道。

2.1死亡原因討論本例患者住院期間首次出現(xiàn)皮下捻發(fā)感后提取分泌物細(xì)菌涂片檢出較多革蘭氏陽性桿菌，少量革蘭氏陰性桿菌，且法醫(yī)病原學(xué)檢驗亦檢出大量鶉雞腸球菌及陰溝腸桿菌。鶉雞腸球菌，體內(nèi)腸道的正常定植菌，為條件致病菌，兼行厭氧菌，在機(jī)體免疫受損時容易引發(fā)感染。陰溝腸桿菌，為革蘭氏陰性粗短桿菌，兼行厭氧菌，在機(jī)體免疫受損時容易引發(fā)感染，導(dǎo)致敗血癥、傷口感染并發(fā)感染性休克或DIC[5，6]。死者生前因外傷致皮膚裂傷、肌肉裂傷伴傷口污染經(jīng)清創(chuàng)縫合術(shù)后出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛、皮下捻發(fā)感等氣性壞疽的臨床表現(xiàn)，同時法醫(yī)病理學(xué)檢驗結(jié)果符合氣性壞疽并發(fā)感染性休克、急性多器官功能衰竭的病理表現(xiàn)。因此，根據(jù)病原菌特征，死者初期為外源性病原菌感染致氣性壞疽，同時在外傷后的應(yīng)激反應(yīng)致患者本身免疫力下降的基礎(chǔ)上，使得機(jī)體正常菌群轉(zhuǎn)為條件致病菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，與外源性致病菌產(chǎn)生的外毒素共同作用，致感染性休克、多器官功能衰竭。

2.2醫(yī)療過錯分析死者左下肢皮膚及肌肉斷裂傷伴污染診斷明確，醫(yī)院予以急診清創(chuàng)縫合術(shù)，但是針對開放性伴有污染的損傷，經(jīng)徹底清創(chuàng)、沖洗等處理后應(yīng)保持一段時間的開放狀態(tài)，以消滅可能存在的死腔、防止感染的發(fā)生。醫(yī)院雖及時予以左下肢急診清創(chuàng)縫合手術(shù)，術(shù)后約20h開始出現(xiàn)四肢痙攣、左下肢脹痛，約48h左下肢氣性壞疽臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，此時僅給予止痛治療。死者出現(xiàn)氣性壞疽典型臨床表現(xiàn)時，予以頭孢西丁鈉抗感染治療且考慮手術(shù)切口引流或/和截肢，但約50+h后才開始行左下肢皮膚切開引流、左下肢截肢術(shù)，而此時，死者已發(fā)生感染性休克并發(fā)多器官功能衰竭。

文獻(xiàn)報道氣性壞疽的發(fā)生原因主要有[5]：①初期清創(chuàng)不徹底、不規(guī)范；②術(shù)前、術(shù)中對影響傷肢血供的主要血管情況也未進(jìn)行仔細(xì)檢查；③傷口縫合緊密導(dǎo)致引流不暢；④全身抵抗力下降后忽視對全身情況的支持治療。結(jié)合本例院方的診療過程，發(fā)現(xiàn)院方對患者的處置存在以下不足：閉合創(chuàng)口過早、觀察不仔細(xì)及處理不及時，與氣性壞疽的發(fā)生和患者死亡有一定因果關(guān)系。同時死者自身較嚴(yán)重的開放性外傷伴創(chuàng)口污染是氣性壞疽發(fā)生的損傷基礎(chǔ)，且外傷后應(yīng)激反應(yīng)致抵抗力、免疫力下降也是致病的重要因素。因此，患者的死亡是損傷、應(yīng)激和醫(yī)療不足共同導(dǎo)致的，醫(yī)療不足與死亡有一定的因果關(guān)系。

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編輯/哈濤