摘要：葡萄胎是一種來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的良性疾病，是婦產(chǎn)科常見的疾病。有一定的惡變幾率，可分為部分性葡萄胎和完全性葡萄胎，其中完全性葡萄胎較為常見，有20%~45%的完全性葡萄胎可惡性病變?yōu)樽甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，分析葡萄胎的發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn)，探討正確的處理措施，以期減少惡變機(jī)會。

關(guān)鍵詞：葡萄胎；病因；治療；隨訪

葡萄胎是一種來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的良性疾病，是婦產(chǎn)科常見的疾病。因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生和絨毛間質(zhì)水腫，而形成大小不等的水泡，其間有細(xì)蒂相連成串，狀似葡萄得名。葡萄胎分為部分性葡萄胎和完全性葡萄胎，其中完全性葡萄胎常見，且有20%~45%的完全性葡萄胎可惡性病變?yōu)樽甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤，而部分性葡萄胎發(fā)生惡性病變率低于完全性葡萄胎，有0.5%~9.9%的病例發(fā)生惡變，但當(dāng)患者存在高危因素時(shí)，惡變率可升高至40~50%[1]。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，回顧性分析我院2011年1月～2013年7月收治的60例葡萄胎病例的臨床資料，分析葡萄胎的發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn)，探討正確的處理措施，以期減少惡變機(jī)會，為指導(dǎo)葡萄胎的治療提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料我院2011年1月～2013年7月收治葡萄胎患者60例，全部病例均根據(jù)臨床癥狀、體征、HCG測定及B型超聲檢查，最后由刮宮及病理證實(shí)。其中完全性葡萄胎患者43例，部分性葡萄胎患者17例，其中9例部分性葡萄胎患者術(shù)前診斷為稽留流產(chǎn)，術(shù)后經(jīng)病理檢查診斷為部分性葡萄胎?；颊甙l(fā)病年齡21～48歲，平均27歲，以20～30歲年齡組居多，為39例，占65%。

1.2癥狀與體征60例患者全部有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間45d~5個(gè)月；其中53例停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血，占88.33%，7例無陰道出血，占11.67%；妊娠嘔吐者45例，合并妊娠期高血壓6例，合并貧血3例；咯血或痰中帶血者2例，胸部X 線片正常者1例，肺紋理增粗1例；子宮大于停經(jīng)月份者39例，符合停經(jīng)月份者16 例，小于停經(jīng)月份者5例，；B 超檢查及內(nèi)診發(fā)現(xiàn)有卵巢黃素化囊腫者21例，其中雙側(cè)15例，單側(cè)6例。

1.3 輔助檢查全部患者清宮術(shù)前進(jìn)行行經(jīng)陰道彩超檢查，可見子宮內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū)， 呈粗點(diǎn)狀或落雪狀或蜂窩狀圖像， 無妊娠囊或胎心搏動(dòng)。其中51例患者考慮為葡萄胎，9例患者考慮為稽留流產(chǎn)。測定絨毛膜促性腺激素( HCG) ，清宮前血β-HCG＞200 000 U/L 38 例，占63.33%，100 000～200 000 U/L 22例，36.67%。術(shù)后清出組織送病理檢查，確診為完全性葡萄胎患者43例，占71.67%，部分性葡萄胎患者17例，占28.33%。

2結(jié)果

一次清宮術(shù)患者60例，2次清宮術(shù)患者18例。有高危因素患者32例，預(yù)防性化療患者8例，預(yù)防性切除子宮患者2例，惡性病變患者7例。術(shù)后對所有患者隨訪，術(shù)后2月53例患者絨毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常。完成兩年隨訪，無復(fù)發(fā)者42例，惡變7例，失訪2例。惡變者經(jīng)6~8療程化療后治愈，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

3討論

3.1葡萄胎的病因及病理變化目前研究葡萄胎的發(fā)生與年齡、營養(yǎng)狀況及社會經(jīng)濟(jì)等有關(guān)。本文高發(fā)率年齡組為21~30 歲，占65%。既往認(rèn)為可能因?yàn)榇四挲g組性功能旺盛，性交頻繁而導(dǎo)致精子質(zhì)量下降，致使受精卵發(fā)育異常而而演變?yōu)槠咸烟2]，也在本組資料中得到驗(yàn)證。葡萄胎的主要病理變化是絨毛上皮增生，絨毛間質(zhì)水腫及退行性變，絨毛內(nèi)血管消失。此外，由于絨毛上皮過度增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素，作用于卵巢內(nèi)的卵泡膜細(xì)胞及顆粒細(xì)胞增生發(fā)育，產(chǎn)生過度的黃素化反應(yīng)而致一側(cè)或雙側(cè)卵巢增大，或呈多囊性，稱為黃素囊腫。在葡萄胎排出后，黃素囊腫逐漸縮小并消失，卵巢可恢復(fù)正常大小。

3.2葡萄胎的診斷葡萄胎雖然多被認(rèn)為是由于胚外組織發(fā)生變性，滋養(yǎng)層發(fā)育異常所致，是一種良性的絨毛病變。葡萄胎分為完全性葡萄胎及部分性葡萄胎，其中完全性葡萄胎多發(fā)。多數(shù)完全性葡萄胎患者均有葡萄胎典型臨床癥狀，故多數(shù)患者術(shù)前可明確臨床診斷。部分性葡萄胎患者沒有典型的臨床癥狀，難以與孕早期流產(chǎn)致胚胎停育區(qū)別，還應(yīng)結(jié)合宮腔診刮物病檢結(jié)果得出最終診斷[3]。臨床懷疑不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)的患者，應(yīng)將宮腔診刮物送病理檢查，以排除部分性葡萄胎的可能。

3.3葡萄胎的治療清理宮腔是處理葡萄胎的關(guān)鍵手段，一旦臨床確診為葡萄胎應(yīng)及時(shí)做清宮處理，一般選吸刮術(shù)，一次清宮術(shù)后是否需要進(jìn)行二次清宮，目前仍有不同意見。一般認(rèn)為一次清宮難以將葡萄胎組織清除干凈， 建議對葡萄胎患者常規(guī)進(jìn)行二次清宮。有報(bào)道稱二次清宮葡萄胎陽性率為12.8%，也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二次清宮標(biāo)本中有殘留葡萄胎組織的僅占3.4%，故目前認(rèn)為對于良性葡萄胎患者不必常規(guī)二次清宮。我們的經(jīng)驗(yàn)是葡萄胎患者在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，可有效降低二次清宮率及二次清宮陽性率。葡萄胎是否適合進(jìn)行預(yù)防性化療存在爭議。常規(guī)應(yīng)用會使約80%的葡萄胎患者接受不必要的化療，所以一般不推薦。一般建議對有高危因素、隨訪困難的葡萄胎患者進(jìn)行預(yù)防性化療。若隨診制度健全，對依從性好的患者可不用預(yù)防性化療，定期檢測絨毛膜促性腺激素，注意病情的變化，若出現(xiàn)惡性病變再給予化療，也有很好療效。

3.4葡萄胎隨訪 葡萄胎有惡變的潛在危險(xiǎn)，所以對于葡萄胎患者必須進(jìn)行定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤能及早做出處理[4]。隨訪內(nèi)容主要為測定絨毛膜促性腺激素，葡萄胎清宮術(shù)后每周檢查1次，連續(xù)3次檢查結(jié)果陰性后可每月檢查1次，連續(xù)檢查6個(gè)月，此后每6個(gè)月檢查1次，共隨訪兩年。還應(yīng)注意，月經(jīng)情況，陰道出血有無異常，有無咳嗽或咯血，有無其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，作婦科檢查，作B 超及胸片甚至雙肺CT 檢查。本組隨訪過程中有部分發(fā)現(xiàn)惡變，經(jīng)過6～8個(gè)療程化療后均獲臨床治愈，無死亡病例。因此， 葡萄胎排出后需隨訪2年，可以做到早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎的惡變、早診斷、早治療，可以減少惡變造成的危險(xiǎn)。對條件不允許隨訪困難的患者可以進(jìn)行預(yù)防性化療，預(yù)防惡變的發(fā)生。

參考文獻(xiàn):

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[3]杜學(xué)文，周青，陳琦，等.孕早期不典型葡萄胎超聲診斷92例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009:25.

[4]梁麗紅，劉惠芬.葡萄胎120 例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010 ，17（18）：172.

編輯/孫杰