摘要：知情同意是指患者有權(quán)知曉自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等全部真實(shí)情況，并根據(jù)醫(yī)生提供的方案， 在充分考慮方案的有效性和安全性的基礎(chǔ)上，有自行選擇診療處理方案的權(quán)利。本文就目前患者知情同意權(quán)在急診護(hù)理環(huán)節(jié)落實(shí)中關(guān)鍵的幾個(gè)節(jié)點(diǎn)問(wèn)題：知情同意權(quán)現(xiàn)實(shí)存在的法律困惑；急診狀態(tài)下的知情同意的例外；急診護(hù)士在實(shí)施告知時(shí)要確定的幾個(gè)要素等幾方面的問(wèn)題進(jìn)行分析，供急診護(hù)理同仁借鑒。

關(guān)鍵詞：急診護(hù)士；告知；知情同意

醫(yī)療領(lǐng)域的知情同意是指患者有權(quán)知曉自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等全部真實(shí)情況，并根據(jù)醫(yī)生提供的方案， 在充分考慮方案的有效性和安全性的基礎(chǔ)上， 結(jié)合自身的特點(diǎn)，自行選擇診療處理方案[1]。根據(jù)我國(guó)1994 年國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第 33 條及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例細(xì)則》第 62 例、1999 年全國(guó)人大《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26 條、2002 年國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第 11 條以及2010年全國(guó)人大《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、57條和62條等內(nèi)容來(lái)看，與護(hù)理工作內(nèi)容相關(guān)的有：患者有知道自己的病情、診斷及治療的權(quán)利;患者有知道病歷、化驗(yàn)檢查等各種與其疾病有關(guān)的資料的權(quán)利；患者有知道醫(yī)生擬定給自己實(shí)施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、療效、危險(xiǎn)性及其它可能發(fā)生情況的權(quán)利；患者在有多種檢查及治療方案時(shí)有選擇的權(quán)利以及知道醫(yī)藥收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及明細(xì)的權(quán)利等等[2]。目前知情同意已被社會(huì)普遍承認(rèn)與接受[3]。但在臨床實(shí)施過(guò)程中護(hù)士時(shí)常面臨各種困惑，也存在諸多問(wèn)題，值得社會(huì)的關(guān)注[4]。本文就目前患者知情同意權(quán)在急診護(hù)理環(huán)節(jié)落實(shí)中關(guān)鍵的幾個(gè)節(jié)點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析，供急診護(hù)理同仁借鑒。

1知情同意權(quán)現(xiàn)實(shí)存在的法律困惑

從目前學(xué)者研究和臨床實(shí)施過(guò)程中來(lái)看，我國(guó)現(xiàn)行的關(guān)于患者知情同意權(quán)的規(guī)定在立法上主要有三個(gè)問(wèn)題沒(méi)有解決[5]：

1.1告知主體的不確定性醫(yī)療知情同意權(quán)應(yīng)當(dāng)是由患者本人享有的，但現(xiàn)實(shí)生活中大多數(shù)人認(rèn)為知情同意權(quán)是屬于患者和家屬共同擁有，還有少部分人認(rèn)為是歸家屬所有[6]。因此當(dāng)兩者利益發(fā)生沖突時(shí)，患者家屬的知情同意是患者本人知情同意權(quán)的延伸還是對(duì)患者本人知情同意權(quán)的剝奪，尤其是對(duì)患者有關(guān)隱私內(nèi)容的知情權(quán)就顯得更加尷尬了。

1.2告知范圍的不確定性《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第 26 條規(guī)定：\"醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。\"在此法律并沒(méi)有具體規(guī)定哪些病情應(yīng)該對(duì)患者告知，哪些病情不應(yīng)該對(duì)患者告知而應(yīng)實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。加之患者的因素，臨床很難把握對(duì)哪些患者、哪些病癥可以實(shí)施知情同意，不同的患者、不同的病癥應(yīng)該知情到何種程度。

1.3告知后果的不確定性法規(guī)只是原則性地規(guī)定，在行使告知義務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)避免產(chǎn)生不良后果，倘若醫(yī)方在如實(shí)告知病情后引起了患者的不良后果，亦或醫(yī)方實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療而隱瞞患者病情引發(fā)的糾紛時(shí)應(yīng)當(dāng)如何定性和處理，認(rèn)識(shí)還沒(méi)達(dá)到統(tǒng)一。

以上所述患者知情同意權(quán)在立法上的不確定性，導(dǎo)致其在實(shí)施過(guò)程中缺乏可操作性，無(wú)疑增加了臨床護(hù)士在執(zhí)行告知義務(wù)時(shí)的困惑與難度，使得在實(shí)踐中醫(yī)療告知和醫(yī)療知情同意陷入兩難境地。

2急診狀態(tài)下的知情同意的例外

在急診狀況下，被送入急診室的患者病情往往比較嚴(yán)重，需要馬上實(shí)施醫(yī)療措施。一方面因時(shí)間緊急而無(wú)法充分地實(shí)施告知，也沒(méi)有充裕的時(shí)間讓患者做出決定。另一方面，當(dāng)患者處于無(wú)意識(shí)或昏迷狀態(tài)時(shí)，醫(yī)生可能無(wú)法獲得其本人的同意，情急之下急診醫(yī)生往往在不獲得患者知情同意的前提下對(duì)患者實(shí)施他所認(rèn)為的有利于患者的治療和搶救，即所謂的知情同意例外[7]。急診狀況下的知情同意例外，其實(shí)質(zhì)是說(shuō)明知情同意程序在某些急診情況下可以簡(jiǎn)化或省略，而不是原則本身可以免除。因此，在此情形之下的急診護(hù)理工作中的護(hù)士告知義務(wù)還在，但在告知的時(shí)間、內(nèi)容、程序等諸多因素上可做適當(dāng)調(diào)整。

3急診護(hù)士在實(shí)施告知時(shí)要確定的幾個(gè)要素

急診護(hù)理作為急診醫(yī)療的重要組成部分之一，護(hù)理工作中許多治療措施均為執(zhí)行醫(yī)囑，原則上只要對(duì)患者身體有所侵害或有較大影響的治療和護(hù)理措施都要告知患者，取得同意后方可執(zhí)行。綜合上述因素，急診護(hù)士在履行告知義務(wù)過(guò)程中應(yīng)確定以下幾個(gè)要素：

3.1確定告知主體知情同意權(quán)的主體一般是患者本人，在特定情況下，當(dāng)患者無(wú)行為能力時(shí)應(yīng)由患者配偶、親屬、患者關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使同意權(quán)。因此在在急診救治過(guò)程中，一般患者的病情由重到輕，意識(shí)由昏迷到清醒，急診護(hù)士告知的主體也需要隨患者病情變化而有所不同。

3.2確定告之內(nèi)容護(hù)理行為告知的適用范圍包括：各種手術(shù)和醫(yī)療操作及檢查的準(zhǔn)備內(nèi)容；有明顯副作用或有易出現(xiàn)意外的藥物使用中的注意事項(xiàng)；需要對(duì)患者實(shí)施行為限制過(guò)程中的有關(guān)問(wèn)題；各種護(hù)理操作前的解釋工作；患者的飲食種類和禁忌；整體護(hù)理中所要求的人院宣教，健康教育、出院指導(dǎo)；醫(yī)院管理制度規(guī)定等均屬此范圍。在搶救患者過(guò)程中，因時(shí)間和精力所限，要求急診護(hù)士做到全面、系統(tǒng)、規(guī)范告知是不現(xiàn)實(shí)的。有針對(duì)性地給予告知，讓患者和其家屬能夠理解接受便可。

3.3確定告之時(shí)間急診護(hù)士在履行告知義務(wù)時(shí)原則上要做到事前告知、事中提醒、事后關(guān)心，尤其是在各種注射時(shí)、應(yīng)用藥物時(shí)、侵入性操作時(shí)、需暴露隱私部位時(shí)、發(fā)生自費(fèi)和大費(fèi)用項(xiàng)目時(shí)、需限制活動(dòng)時(shí)等有關(guān)患者生命、自由和尊嚴(yán)的護(hù)理操作中，要注意掌握好時(shí)間。

3.4確定告知程序知情同意的告知程序主要體現(xiàn)在：說(shuō)明內(nèi)容、告知風(fēng)險(xiǎn)、說(shuō)明好處、介紹其他可供選擇的方法、回答問(wèn)題、隨時(shí)可以退出、禁止使用開(kāi)脫責(zé)任的語(yǔ)言等七個(gè)方面。特別是有潛在的危險(xiǎn)以及可能要承擔(dān)的不舒適與困難等情況時(shí)，急診護(hù)士的告知必須在說(shuō)明內(nèi)容、告知風(fēng)險(xiǎn)、說(shuō)明好處、回答問(wèn)題、隨時(shí)可以退出、禁止使用開(kāi)脫責(zé)任的語(yǔ)言等幾個(gè)方面給予足夠的重視和充分地告知。

3.5確定告之技巧急診護(hù)士在實(shí)施告知義務(wù)時(shí)應(yīng)注重與患者的溝通交流。技巧上以態(tài)度溫和、實(shí)事求是為原則，語(yǔ)言通俗易懂，盡量不使用難解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以免影響患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)能力、理解能力和判斷能力。在患者理解的基礎(chǔ)上要做到真實(shí)、通俗、準(zhǔn)確，且留有余地。存在潛在風(fēng)險(xiǎn)、有可能發(fā)生意外或糾紛的告知要以書(shū)面的溝通形式并取得簽字為佳。

3.6確定告知例外為了讓患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療，《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定：不宜向患者說(shuō)明的病情，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得書(shū)面同意。因此當(dāng)患者的知情權(quán)與生命健康權(quán)發(fā)生沖突時(shí)，急診護(hù)士需要征求家屬的意見(jiàn)和分析患者本人的情況后將所要告知的范圍和程度做適當(dāng)調(diào)整。

總之，告知義務(wù)的規(guī)避往往就是醫(yī)療糾紛的開(kāi)始。在急診護(hù)理工作中急危重癥患者多，病情復(fù)雜，特殊檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)、有創(chuàng)傷性的護(hù)理治療操作多，急診護(hù)士更應(yīng)該深入理解和運(yùn)用知情同意原則，對(duì)尊重患者權(quán)利，確保治療的順利實(shí)施，減少護(hù)患糾紛、實(shí)現(xiàn)自身保護(hù)，改善服務(wù)質(zhì)量都有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙靜.醫(yī)療服務(wù)中的知情同意與告知義務(wù)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28(4):32.

[2]朱朝陽(yáng).我國(guó)醫(yī)療知情同意的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題探討[J].中外醫(yī)療，2008，35：150.

[3]陳俐，謝靜東.護(hù)理過(guò)程中影響知情同意落實(shí)的原因及對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（5）:479.

[4]周嬋，蘇銀利.護(hù)理實(shí)踐中落實(shí)患者知情同意權(quán)的問(wèn)題與困惑[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(11):73.

[5]徐正東，程琴，唐烈英.患者醫(yī)療知情同意權(quán)的法律淵源及法律沖突研究[J].法制與社會(huì)，2011，3:267.

[6]周蟬，蘇銀利，丁小玲.醫(yī)患雙方對(duì)患者知情同意權(quán)的認(rèn)知調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(9)(綜合版):63.

[7]朱偉.急診醫(yī)療中的知情同意問(wèn)題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，27(2):60.編輯/孫杰