摘要：目的分析26例肺栓塞(PE)患者的臨床特點、診斷經(jīng)驗，從而提高PE患者的生活質(zhì)量，降低漏診率、誤診率和死亡率。方法對26例肺栓塞患者的臨床資料進行分析。結(jié)果通過對26例患者的癥狀、體征及相關(guān)實驗室、輔助檢查資料的分析，能夠選擇恰當?shù)脑\斷方法及及時、合理的治療方案。結(jié)論提高對肺栓塞的認識、早診斷，早治療。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓；肺栓塞；分析

肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。近年來研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓形成(DVT)和PTE在發(fā)病機制上存在密切關(guān)系，認為是一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)。本文對云南省第一人民醫(yī)院2013年3月~2014年2月收治的26例PE患者的臨床資料做一回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例26例，男16例，女10例。臨床診斷：具有PTE的危險因素及典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合雙下肢靜脈B超、D-二聚體心電圖、心臟彩超、心電圖、肺動脈血管雙源CT三維成像等檢查提示PTE或排除其他心肺疾病。

1.2臨床表現(xiàn) 最常見的癥狀是呼吸困難(21例，占81%)，其次是胸痛(10例，占38.5%)， 咳嗽(16例，占61.5% )，咯血(13例，占50% )， 心悸(3例，占11.5%)暈厥(2例，占7.6% )。體征:最常見的體征是血壓下降10例(38.5% )，紫紺14例(53.8% )；頸靜脈充盈怒張5例(19.2% )；呼吸音異常(含干、濕性啰音，呼吸音減弱或消失) (10例，占38.5% )，下肢不對稱性水腫(26例，占100% )。

1.3輔助檢查 26例行下肢血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓形成(100%)。血漿D-二聚體>500 μg/L 24例。心電圖有典型SI、QⅢ、TⅢ表現(xiàn)的有10例(38.5%)；胸片異常20例(76.9%)；心臟超聲檢查提示，肺動脈近段有血栓形成的5例，占19.2%。26例患者中進行肺動脈血管雙源CT三維成像的檢查，均可在雙側(cè)肺動脈干或主要分支或兩肺動脈遠端發(fā)現(xiàn)栓塞。

1.4治療及預(yù)后 本組病例溶栓治療24例，采用尿激酶10萬U，2次/d靜脈滴注?？鼓委?6例，皮下注射低分子肝素鈣4100 U/12 h，7 d為1療程。開始即口服華法林，監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT) 、PT，通過增減華法林的用量調(diào)整INR在2~3，并持續(xù)6個月。肺栓塞介入治療：選擇性放置靜脈濾過器或早期溶栓9例。

2結(jié)果

治愈7例(26.9% )，好轉(zhuǎn)18例(69.2% )，死亡1例(3.8%)。1例患者因顱內(nèi)出血停用華法令。其余患者均長期服用華法令超過6個月。門診復(fù)診未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3討論

3.1警惕下肢深靜脈血栓形成患者的突然變化 有國外文獻報道82%的PTE患者可發(fā)現(xiàn)有DVT，另外也有文獻報道DVT的發(fā)生率為60%~70%[1]，提示PTE的血栓性栓子主要來自深靜脈系統(tǒng)[2]。DVT患者在治療中突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥時，應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生。

3.2 PE的臨床表現(xiàn)和診斷

3.2.1癥狀 PTE的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性。以下根據(jù)國內(nèi)外對PTE癥狀學的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率：①呼吸困難及氣促(80%～90%)，是最常見的癥狀，尤以活動后明顯。②胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心絞痛樣疼痛(4%～12%)。③暈厥（11%～20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）。⑤咯血（11%～30%），常為小量咯血，大咯血少見。⑥咳嗽（20%～37%)。⑦心悸（10%～18%）。需注意臨床上出現(xiàn)所謂\"肺梗死三聯(lián)征\"（呼吸困難、胸痛及咯血>者不足30%。

3.2.2體征 ①呼吸急促（70%），呼吸頻率>20次／分，是最常見的體征。②心動過速（30%～40%）。③血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。④紫紺(11%～16%）。⑤發(fā)熱（43%），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)。⑥頸靜脈充盈或搏動（12%）。⑦肺部可聞及哮鳴音（5%）和（或）細濕羅音（18%～51%），偶可聞及血管雜音。⑧胸腔積液的相應(yīng)體征（24%～30%）。⑨肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。由于臨床表現(xiàn)的不典型，目前國內(nèi)外均采用PE評分量表有改良Geneva評分、Pisa評分、Wells評分等。之后必須及時檢查ECG、胸片、D-二聚體，SCTPA等明確診斷。通氣/灌注掃描由于掃描結(jié)果出現(xiàn)不確定性診斷的比例較高，肺動脈血管雙源CT三維成像。肺動脈血管雙源CT三維成像檢查所替代，可以直接顯示主肺動脈及肺段血管管腔，對腔內(nèi)血栓部位、形態(tài)、范圍、血栓與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況清楚顯示。

3.3治療 肺栓塞的主要治療有抗凝、溶栓、介入及手術(shù)治療治療。抗凝可以有效防止血栓生成和復(fù)發(fā)。常用抗凝藥物普通肝素、低分子肝素和華法令。初始治療低分子肝素鈣4100U皮下注射，2次/d，療程5~7 d，在低分子肝素鈣開始應(yīng)用后第1~3 d加用華法令。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少4~5 d，最后單用華法令，抗凝期間INR控制在2.0~3.0，監(jiān)測APTT，使其維持在正常對照的1.5~2.5倍。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，降低病死率和復(fù)發(fā)率，溶栓治療有效率達80%以上。溶栓治療14%的患者存在出血，1.8%的患者有顱內(nèi)或致命性出血。介入治療常見的為取栓術(shù)、肺動脈內(nèi)支架安置術(shù)、選擇性放置靜脈濾過器等。

3．4預(yù)防 對存在發(fā)生DVT－PTE危險因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)預(yù)防措施。采用的主要方法：機械預(yù)防措施，包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；藥物預(yù)防措施，包括小劑量肝素皮下注射、低分子量肝素和華法林。對重點高危人群，包括普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷、急性脊髓損傷、急性心肌梗死、缺血性卒中、腫瘤、長期臥床、嚴重肺部疾病的患者，根據(jù)病情輕重、年齡、是否復(fù)合其他危險因素等，來評估發(fā)生DVT－PTE的危險，制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。

參考文獻：

[1]李乃靜，李勝岐，何平.25例老年人肺動脈栓塞臨床分析[J].中國老年學雜志，2001，24(2):17.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5):259-264.

編輯/肖慧