摘要：總結消毒供應中心器械清洗現(xiàn)狀和清洗技術的發(fā)展，選擇正確的清洗方式、清洗劑，嚴格按操作流程清洗并遵循清洗中的注意事項，以提高器械的清洗質量。

關鍵詞：消毒供應中心；器械；清洗；進展

消毒供應中心是承擔醫(yī)院內所有重復使用的物品、器械、診療器具的清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門，是控制醫(yī)院感染的關鍵科室[1]。醫(yī)療器械清洗不徹底，導致有機物質殘留在微生物表面形成保護膜，可致消毒、滅菌失敗，最終引起院內感染暴發(fā)，因此醫(yī)療器械清洗質量是影響醫(yī)院感染的一個重要因素，徹底清除器械上的污漬是保證滅菌成功的關鍵[2]。

1器械清洗現(xiàn)狀

器械清洗的目的是有效去除器械上的無機物、有機物、微生物，可重復使用器械的清潔與維護能保障器械質量和滅菌質量[3]。醫(yī)院內可重復使用、需消毒供應中心清洗處理的器械種類繁多，包含鑷子、持針器、壓舌板、刀柄、止血鉗、線剪、組織剪、氣管套等常規(guī)器械以及內鏡、眼科、口腔科、神經(jīng)科等各專科特殊器械。自衛(wèi)生部2009年12月1日頒布《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》后，要求各級各類醫(yī)院必須嚴格實施醫(yī)院內可重復使用器械集中消毒供應中心進行分類、清洗、消毒、滅菌，該規(guī)范得到各醫(yī)院的嚴格執(zhí)行并取得良好效果。鄭祎升[4]研究將污染手術器械集中供應室，進行初步處理、分檢及有針對性的處理后放入清洗消毒器清洗，用目測法配合5倍放大鏡觀察清洗效果，結果目測合格率達99.39%~100%。王寶清等[5]研究根據(jù)器械的不同用途采用分類、分開、綜合的清洗能使器械達到100%的清潔。提高可重復使用器械清洗質量，需加強對器械清洗的管理，目前各醫(yī)院均對清洗流程及管理嚴格管控，以提高器械清洗的質量。黎小梅等[6]研究失效模式與效應分析法（FMEA）在完善管腔類金屬器械清洗流程中的作用，通過成立FMEA小組，運用FMEA對管腔類金屬器械清洗流程進行分析，找出流程中潛在的失效模式，分析可能的失效原因，針對性進行改進，結果改進后的器械目測潔凈率為100%。廖春華[7]自行設計一種組合式醫(yī)療清洗流程，并經(jīng)2年的實踐，結果該清洗流程設計和清洗質量不但完全符合《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》新標準的要求，同時有效利用了閑置的設備，降低了投資成本。

2器械清洗技術

2.1清洗方式消毒供應中心器械清洗方法包括手工清洗和機械清洗兩種。手工清洗適用于有機污染物較多的器械、難以去除污漬的器械、不能采用機械清洗器械、精密復雜的器械，以及使用器械清洗方法前的預處理，通過沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗等手工程序去除器械上的污漬、銹漬、血漬、水垢及殘留的化學藥劑等[8]。手工清洗有需要人手多、消毒供應中心工作量大、工作人員職業(yè)暴露風險大、清洗效果差等缺點，隨著《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》的出臺，各級醫(yī)院加強了對消毒供應中心設備和基建的更新，采用器械清洗設備進行器械清洗，可避免手工清洗中人為因素的不穩(wěn)定性。全自動清洗機能降低人力資源消耗，提高器械清洗質量和效率，但由于其不帶有刷洗功能，主要通過噴淋沖洗，器械上干結的污染物很難得到徹底清洗[9]。超聲波清洗法是利用超聲波在水中振蕩產生\"空化效應\"清除器械表面的污垢從而達到器物清潔凈化的目的，特別適用于金屬器械管腔內血液污垢的清洗[10]。不同的醫(yī)療器械應該采用不同的適宜的清洗方式，劉維等[11]對600支血液污染的針頭隨機采用立即手工清洗、30min后手工清洗、立即手工清洗+超聲清洗+全自動清洗機清洗、30min后手工清洗+超聲清洗+全自動清洗機清洗4種清洗方法進行清洗效果研究，結果手工清洗+超聲清洗+清洗機清洗更能保證清洗質量。李冬鳳等[12]采用以手工清洗為主、機械清洗為輔和以機械清洗為主、手工清洗為輔的兩種方法對可用全自動清洗機清洗的常規(guī)器械進行清洗效果研究，結果以手工清洗為主、機械清洗為輔的器械清洗不合格率顯著低于以機械清洗為主、手工清洗為輔的清洗方法。因此消毒供應中心應根據(jù)器械污染物性質和器械結構特點，結合機械清洗特點選擇適宜的清洗方式，以有效提高器械的清洗質量。

2.2清洗劑隨著清洗技術的不斷進展，清洗劑亦由過去清洗質量較低下的傳統(tǒng)清洗劑不斷發(fā)展而由酶類清洗劑、酸性清洗劑和堿性清洗劑等替代。多酶清洗劑對器械有酶解和清洗雙重作用，能徹底清洗醫(yī)療器械上污染的各種有機物，不僅適用于手工刷洗，亦適用于自動清洗機，具有溶解速度快、抗化學和物理吸附、抗靜電、可視性好、配制后無沉淀、不影響化學分辨率等優(yōu)點，且其自身的物質分解容易脫落，不會再附回器械上，對器械無損害易于沖洗[13]。李良芳等[14]研究將稀釋濃度為1:125的多酶清洗液按照常溫（10℃~20℃）、30℃和50℃分成三組，將同等大小的X光膠片置入其中，觀察1h、2h、5h時膠片表面有機物脫落情況，結果顯示多酶清洗劑對X線膠片的清洗效果隨溫度和時間的增加而增加，尤其在50℃的多酶清洗液放置5h清洗效果最好，說明多酶清洗劑效果受水溫、清洗物的浸泡時間影響。車鳳蓮等[15]研究采用濃度1:400、1:450、1:500的多酶清洗劑對染有鮮血的有齒血管鉗進行清洗，結果經(jīng)主觀目測潔凈率為100%、100%、92%，試紙檢測潔凈率為100%、100%、60%，說明多酶清洗劑清洗效果受其濃度的影響，適宜的濃度既能保證清洗質量，又使清洗劑的使用成本降至最低。目前常用的酸性清洗劑是除銹劑，其主要成分是難以揮發(fā)的無機弱酸-磷酸，通過氧化還原的原理除銹，但其不能徹底地解決器械生銹問題，只能治標，不能治本，使用不當甚至加快器械生銹的速度[16]。除銹是臨床實踐中的一個棘手的問題，除銹可受水溫、除銹液濃度、除銹液使用時間等因素影響，除銹不徹底可影響滅菌效果。蘇愛蓮等[17]研究挑選同等銹漬的生銹器械600件，隨機分成實驗組和對照組，實驗組浸泡于水溫50℃~80℃、1:7比例配置的魯沃夫除銹劑溶液中2~7min后涮洗，對照組浸泡于常溫、1:7比例配置的魯沃夫除銹劑溶液中2~7min后刷洗，結果實驗組器械除銹合格率為99.33%，對照組為76.33%。王星[18]研究加用魯沃夫速潔汰除銹劑和潤滑防銹液的改進清洗方法，可進一步提高重復使用手術器械的去除微小銹漬和斑點的效果，也提高了器械的使用壽命。堿性清洗劑PH約為10.5，含有表面活性劑、活性酶和氫氧化鉀，堿可以與油脂或脂肪發(fā)生皂化反應生成脂肪酸和甘油，反應產物都是水溶性，易被清洗；在加熱條件下，堿會促進大分子蛋白質水解，轉變成較小的氨基酸而被溶解；利用堿的作用使干涸有機物膨脹、松軟、進而清除[19]。王耀芝等[20]研究在使用酶清洗劑的基礎上進一步使用堿性清洗劑清洗器械可以更有效的去除蛋白質、油脂類其他污染物，使器械清洗效果更好。

3清洗注意事項

3.1清洗前準備器械清洗前操作人員應戴好帽子、口罩，著專用鞋、抗?jié)駠够蛘峙?，帶防刺穿乳膠手套、防護面罩或護目鏡；備齊潤滑劑、清洗劑、各式清洗刷、清洗籃、標識牌、水槍、推車、器械柜等。清洗前對污染器械根據(jù)精密程度、器械材質、清除污染的難易程度進行分類，將器械關節(jié)打開，分別擺放于清潔籃、清洗架，需拆分的器械設標識牌或單獨放置，貴重器械單獨放置。

3.2清洗過程中注意事項手工清洗時應使用溫度15℃~30℃的流動水，初步去除污染物后，應用酶清洗劑或其它清洗劑浸泡刷洗、擦洗，刷洗或擦洗操作要在水下進行，防止產生氣溶膠，根據(jù)精密貴重器械需要選擇使用軟化水、純化水或蒸餾水進行終末漂洗，管腔類器械應用壓力水槍沖洗，可拆卸部分應拆開后清洗，不應使用鋼絲球類用具和去污粉等用品，應選用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨損，干涸的血漬可用酶清洗劑浸泡后清洗，清洗用具、清洗池等應每天清洗與消毒。超聲波清洗前應初步去除污染物再超聲洗滌，清洗時應蓋好超聲清洗機蓋子，防止產生氣溶膠，應將器械放入清洗籃或筐中，浸泡在水面下，超聲清洗時間宜3~5min，不宜超過10min，應根據(jù)機械的不同材質選擇相匹配的超聲頻率，塑料類等軟材質的器械不宜使用超聲波清洗。機械清洗注意根據(jù)清洗物品選擇運行程序和參數(shù)，做好運行記錄，以確保程序的有效性；精細器械和銳利器械應固定放置，器械軸節(jié)充分打開，管腔類器械使用專門清洗架，沖洗、洗滌、漂洗時使用軟水，終末漂洗、消毒時使用純化水，水溫不超過45℃；金屬類器械在終末漂洗程序中應使用潤滑劑，塑膠類和軟質金屬材料器械，不應使用酸性清潔劑和潤滑劑；設備艙內、旋臂注意清潔處理[21]。

4檢測方法

對器械的徹底清洗能夠使器械表面的微生物降低到103~104cfu，因此對器械進行高質量的清洗具有十分重要的意義，采取一些行之有效的檢測方法對清洗效果進行評判是必須的[22]。在醫(yī)療器械的清洗消毒中，由于評價醫(yī)療器械的清洗效果缺乏統(tǒng)一、簡單、廣泛接受的標準測試物，實際操作中缺乏科學、客觀、可行的器械清洗質量檢測設備和標準，\"徹底清洗干凈\"到目前為止國際上尚無統(tǒng)一的評價方法及統(tǒng)一的標準，我國也尚未出臺相關法規(guī)性文件[23]。目前臨床上使用的檢測方法有目測或借助帶光源放大鏡下檢測，細菌培養(yǎng)計數(shù)法檢測微生物含量，潛血檢測法、蛋白質檢測法、細菌內毒素檢測法檢測有機物含量，高倍顯微鏡觀察有機物和無機物，ATP生物熒光檢測技術綜合評價標準物、清洗消毒器的模擬測試卡、清洗效果檢測卡，超聲清洗機能量檢測劑等，上述各種檢測方法各有其優(yōu)缺點。王亞娟等[24]研究對手術器械清洗效果采用校正視力法（10倍帶光源放大鏡觀察）、ATP生物熒光法、殘留蛋白測試棒和隱血試紙法進行檢測，結果陽性率分別為31.3%、0、0、96.9%，校正視力法和隱血試紙法敏感性高于ATP生物熒光法和殘留蛋白測試棒；但校正視力法由于受視力所限，對肉眼無法看到的部位無法檢測，且無明確的客觀標準，對結果的判斷受檢測者主觀影響較大；隱血試紙法只能檢測出血源性污染物，對非血源性污染物無法檢測，因此在器械清洗效果檢測時應從多方面考慮。張艷芳等[25]研究采用目測、鏡測、試紙法檢測手術器械清洗效果，結果檢測合格率分別為99.7%、88.1%、79.1%，顯示鏡測、試紙法檢測清洗效果更佳，兩種方法配合使用更為準確。

5小結

綜上所述，隨著醫(yī)學技術發(fā)展，醫(yī)療器械的清洗質量已經(jīng)引起醫(yī)院感染管理專家的普遍高度重視，提高重復使用醫(yī)療器械的清洗質量是達到要求、預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療物品供應的必要條件[26]。器械清洗與清洗技術、清洗劑的選擇密切相關外，還與操作人員的清洗技術有關，操作人員嚴格執(zhí)行器械清洗操作規(guī)范，做好清洗前的準備工作、注意清洗時的各環(huán)節(jié)和注意事項等均能有效提高器械的清洗質量。此外，器械使用的處理方法不當、對清洗不夠重視、清洗流程不規(guī)范、操作人員不能正確使用清洗機和手工清洗工具、水質不達標等因素亦可影響清洗質量[27]。本文筆者僅就器械清洗的方法、清洗劑、注意事項和檢測方法進行綜述，以期得到廣大從業(yè)者對器械清潔工作的重視，充分認識\"清潔可以不滅菌，但是滅菌絕對不能不清潔\"[28]。

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編輯/哈濤