摘要：目的 探討甲基強(qiáng)松龍與地塞米松治療手足口病重癥的療效分析。方法 選取2011年收治的所有診斷腸道病毒EV71感染的手足口病重癥患兒138例，隨機(jī)分為兩組：甲強(qiáng)組73例，早期給予甲基強(qiáng)的松龍治療；地米組65例，給予地塞米松治療，其它治療方案兩組相同。結(jié)果 甲強(qiáng)組總有效率97.2%，略高于地米組總有效率93.8%，但兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲強(qiáng)組患兒的癥狀持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于地米組。結(jié)論 在手足口病重癥中甲基強(qiáng)的松龍?jiān)缙趹?yīng)用治療效果好，副作用少。關(guān)鍵詞：手足口病重癥；地塞米松；甲基強(qiáng)的松龍；治療效果

Analysis of Clinical Efficacy of Early Application of Glucocorticoid in the Treatment of Severe EV71 Infection of Hand Hoot and Mouth Disease

FENG Yuan，LI Dan，LI Xiao-qing

(Department of Communicable Disease ，The children's Hospital of Xi'an City，Xi'an 710002，Shaanxi，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effect of Methylprednisolone and dexamethasone in children with severe hand， foot and mouth disease (HFMD).Methods 138 patients were diagnosed as severe HFMD according to clinical signs and positive of enterovirus 71 using rRT-PCR， then they were randomly divided into two groups: one was Methylprednisolone group (MG)， including 73 cases who were treated early with Methylprednisolone. The other was dexamethasone group (DG)， including 65 cases who were treated early with dexamethasone. Other treatments were similar between two groups.ResultsThe efficiency of MG and DG was 97.2% and 93.8% respectively， and there was no statistically difference between two groups. However， duration of signs and hospitalization time in MG were remarkably decreased than that in DG (P＜0.05).Conclusion It deserved to be concerned that the early use of methylprednisolone could acquire better therapeutic efficiency and less side effects in patients with severe HFMD.

Key words：Severe hand;Foot and mouth disease;Dexamethasone;Methylprednisolone;Terapeutic efficiency

手足口?。℉FMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒好發(fā)，大多數(shù)患兒以發(fā)熱，手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要表現(xiàn)，少數(shù)病例可并發(fā)腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。該病自2008年以來(lái)在陜西地區(qū)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中重癥病例病情兇險(xiǎn)，病死率高。本研究比較甲基強(qiáng)的松龍?jiān)缙诙坛虥_擊治療及地塞米松治療EV71感染所致HFMD重癥的療效，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料138例患兒為2011年5月~10月我院感染科收治的HFMD重癥病例，均符合HFMD重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有入選病例均采用反轉(zhuǎn)錄實(shí)時(shí)定量PCR(rRT-PCR)方法檢測(cè)EV71核酸陽(yáng)性，提示均為EV71感染（檢測(cè)試劑盒由深圳達(dá)安基因股份有限公司提供）。其中男72例，女66例。年齡2個(gè)月~13歲，平均（1.9±1.1）歲，入院時(shí)病程均在3~5d，患兒臨床均有發(fā)熱、皮疹癥狀，伴有肢體抖動(dòng)，易驚，嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。其中血常規(guī)白細(xì)胞升高（白細(xì)胞均值為14.0±4.39×109/L）115例。隨機(jī)血糖升高（血糖均值為7.5±2.8mmol/L）128例，C反應(yīng)蛋白升高（均值為8.3±4.7mg/L）112例。將所有患兒隨機(jī)分成兩組：①甲強(qiáng)組：73例，其中男42例，女31例，平均年齡（1.7±1.2）、WBC 13.6±4.20×109/L、血糖7.2±1.9mmol/L、CRP 7.6±4.5mg/L；②地米組：65例，其中男38例，女27例，平均年齡（2.0±1.1）、WBC 12.8±4.31×109/L、血糖7.3±2.5mmol/L、CRP 7.8±3.8mg/L。兩組患兒在發(fā)病年齡、WBC、血糖、CRP等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患兒均給予布洛芬降溫，呋塞米0.5~1.0g/(kg·次)，1次/6~8h，甘露醇0.5~1.0g/(kg·d)，1次/6~8h（伴有心臟受累時(shí)慎用）；靜脈用丙種球蛋白2g/kg，分1~2d靜點(diǎn)；利巴韋林10mg/kg·d，靜點(diǎn)，5~7d；合并細(xì)菌感染者給予適當(dāng)抗生素治療。甲強(qiáng)組給予甲基強(qiáng)的松龍10~15mg/(kg·d)，2~3d后減量，5d內(nèi)減停；地米組給予地塞米松0.3~0.5mg/(kg·d)，3d后減量5d內(nèi)減停。治療后比較兩組患兒臨床癥狀、體征消失時(shí)間、住院時(shí)間及治療效果。

1.3判定療效顯效：治療3d后熱退，皰疹部分消失，無(wú)肢體抖動(dòng)，有易驚；有效：治療3d體溫下降，肢體抖動(dòng)及易驚減少；無(wú)效：治療3 d以上體溫仍不穩(wěn)定、合并神經(jīng)源性肺水腫、心肺功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s) 表示，組間比較采用u檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1療效比較138例患兒治療總有效率為129/138（93.5%），其中甲強(qiáng)組總有效率為97.2%，地米組總有效率為93.8%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 癥狀持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較甲強(qiáng)組發(fā)熱、肢體抖動(dòng)、嗜睡等癥狀持續(xù)時(shí)間較地米組明顯縮短，住院天數(shù)亦較地米組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

注：* 表示與地米組相比P<0.05

2.3副作用比較甲基強(qiáng)的松龍及地塞米松治療期間，兩組患兒均未見電解質(zhì)紊亂、心律失常、心力衰竭、心臟驟停、高血壓、消化道潰瘍、消化道出血、癲癇等嚴(yán)重副作用的發(fā)生。

3討論

近年來(lái)，因EV71感染引起的重癥HFMD病例比例增加[2，3]。2010年我院住院HFMD患兒中EV71陽(yáng)性率為25.93%，CA16陽(yáng)性率為21.06%[5]。而在同期我院HFMD危重型送檢標(biāo)本中EV71陽(yáng)性者占90%[6]。EV71有明顯的嗜神經(jīng)性，可導(dǎo)致無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)病變，甚至出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、心肺功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組138例重癥患兒均為咽拭子rRT-PCR檢測(cè)EV71陽(yáng)性者，所有患兒均出現(xiàn)嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》[4]，將手足口病分為五期：第1期（手足口出疹期）；第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）；第3期（心肺功能衰竭前期）：及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵；第4期（心肺功能衰竭期）此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高；第5期（恢復(fù)期）：EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1~2d或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。

目前認(rèn)為EV71感染后引起的免疫性損傷，各種炎癥因子的釋放激發(fā)機(jī)體過(guò)激的炎癥反應(yīng)（全身炎癥反應(yīng)）及兒茶酚胺的過(guò)度釋放是HFMD重癥的重要發(fā)病機(jī)制之一。糖皮質(zhì)激素可減少炎癥周圍的免疫活性細(xì)胞，減少血管擴(kuò)張，穩(wěn)定溶酶體膜，減少前列腺素和相關(guān)物質(zhì)產(chǎn)生，使血中嗜酸性細(xì)胞減少，抑制嗜酸性細(xì)胞釋放組胺、白三烯，具有抗炎、免疫抑制的特性[7]。本組資料138例重癥HFMD患兒自第2期即給予糖皮質(zhì)激素、靜脈用丙種球蛋白（IVIG）治療，總有效率為93.5%。因此，HFMD重癥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合IVIG可抑制機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)，早期干預(yù)有助于防止病情惡化發(fā)展為危重癥。

本組資料顯示，甲強(qiáng)組與地米組治療總有效率兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但甲強(qiáng)組在發(fā)熱、肢體抖動(dòng)、嗜睡等癥狀持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)方面較地米組明顯縮短，提示在其他治療條件一致的情況下，HFMD重癥早期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍?jiān)诰徑馀R床癥狀、改善預(yù)后、縮短病程方面均獲得較好效果。分析原因可能與甲強(qiáng)的藥代動(dòng)力學(xué)特性有關(guān)：甲基強(qiáng)的松龍作為短效糖皮質(zhì)激素，因其對(duì)細(xì)胞膜有高親和力，能輕易而迅速穿過(guò)磷脂層，故具有起效迅速，本身以活性形式存在，無(wú)須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮其藥理作用的特點(diǎn)，且可迅速穿透任何脂肪組織，故甲基強(qiáng)的松龍較地塞米松更易穿透血腦屏障。比較而言，地塞米松需經(jīng)過(guò)肝臟代謝發(fā)揮作用，起效慢，且對(duì)肝臟毒副作用較甲基強(qiáng)的松龍大。

綜上所述，HFMD重癥早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合IVIG可抑制機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)，且短程中等劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療獲得較好臨床效果，副作用較小。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 手足口病診療指南2010年版， http:// www.moh.gov.cn 2010-04-21 衛(wèi)發(fā)明電〔2010〕38號(hào).

[2] 農(nóng)光民， 劉艷明. 兒童手足口病的臨床表現(xiàn)及診斷[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志， 2009，24(22): 1706-1708.

[3] 鄭杰， 馮佃芹. 手足口病60例臨床分析[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥， 2004， 11(3): 360.

[4] 腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》http:// www.moh.gov.cn 2011-05-13 衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕382號(hào).

[5] 曹三成， 祝擷英， 楊維娜， 等. 西安地區(qū)兒童手足口病病原學(xué)分析[J]. 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 25 (7): 133-134.

[6] 史艷萍， 李小青， 韓靜楓， 等. 重癥手足口病156例臨床分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2011，40(6):704-706.

[7] 嚴(yán)秀， 俞蕙. 腸道病毒71型所致的手足口病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中華兒科學(xué)雜志2010， 48 (12): 916-918.編輯/許言