摘要：目的探討MSCT對小兒結(jié)核性胸膜炎的診斷價值。方法回顧性分析經(jīng)病理和(或)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的36例小兒結(jié)核性胸膜炎患者的MSCT表現(xiàn)。結(jié)果36例結(jié)核性胸膜炎患者的CT表現(xiàn)主要分為四型:單純滲出性胸膜炎24例，單純性局限性胸膜炎4例，滲出及局限胸膜病變共存5例，慢性胸膜病變3例，合并肺結(jié)核5例。36例中胸腔積液左側(cè)15例，右側(cè)10例，雙側(cè)4例。積液量：大量游離積液者4例，中等量16例，少量5例，局限包裹性積液4例。結(jié)論MSCT檢查對小兒結(jié)核性胸膜炎的診斷及鑒別診斷具有重要價值，為臨床療效評價和轉(zhuǎn)歸判斷提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞：小兒；結(jié)核性胸膜炎；MSCT；后處理技術(shù)

The Value of MSCT Diagnosis of Tuberculous Pleurisy (A Report of 36 Cases)

GE Hai-lan，ZHANG Quan

(Department of Radiology，Gansu Second People's Hospital，Lanzhou 730000，Gansu，China)

Abstract：Objective To explore the value of MSCT in diagnosis of pediatric patients with tuberculous pleurisy.Methods Retrospective analysis of MSCT manifestations in 36 cases of pediatric patients with tuberculous pleurisy confirmed by pathology and /or laboratory tests.Results CT manifestation of 36 patients with tuberculous pleurisy is mainly classified with four types:24 cases with pure exudative pleurisy，4 cases with simple limitations pleurisy，5 cases combined with exudation and limitation pleurisy，3 cases with chronic pleural lesion，5 cases combined with tuberculosis.15 patients have pleural effusion on the left side in this 36 cases， 10 on the right side and 4 on both sides.The amount of effusion in this 36 cases will be the list:4 cases with large amount，16 cases with medium and 5 cases with small amount.4 cases with parcel effusion in this 36 patients.Conclusion MSCT scan has much more important value in diagnosis and differential diagnosis of pediatric patients with tuberculous pleurisy.It provides reliable evidence in evaluation of treatment effect and outcomes.

Key words：Pediatric patients; Tuberculous pleurisy;MSCT;Postprocessing techniques

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。由于兒童處于生長發(fā)育期，如果延誤診斷和治療則容易形成胸膜肥厚粘連，使兒童肺功能受損[1]，并可導(dǎo)致胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎等情況，嚴(yán)重影響兒童的身心健康。目前，多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）已經(jīng)成為肺結(jié)核診斷中無可替代的首選檢查手段，應(yīng)用MSCT后處理技術(shù)能夠提高小兒結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確率，并且?guī)椭錅?zhǔn)確定位，直觀地顯示病變，滿足臨床醫(yī)師的需要。現(xiàn)就我院2009年12月~2012年12月經(jīng)病理和(或)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的36例小兒結(jié)核性胸膜炎患者的MSCT表現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組36例中男27例，女9例，年齡3~14歲，平均7.8歲，絕大多數(shù)來自鄉(xiāng)村（33例 占91.67%），病程2w~10月，以咳嗽、發(fā)熱和胸痛為常見癥狀?？ń槊珙A(yù)防接種31例，合并肺結(jié)核5例。血沉（ESR）增高27例，胸水腺苷脫氨酶（ADA）升高23例，結(jié)核抗體（+）6例，痰涂片結(jié)核桿菌（+）3例，胸水結(jié)核桿菌（+）5例。深黃色或淡黃色胸水27例，血性胸水2例。胸膜炎治療不及時者15例，抗結(jié)核治療方案不規(guī)范者3例，內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)治療7例。

1.2方法36例患者在抗結(jié)核治療前后均行胸部CT平掃，采用德國Siemens Somatom 16層螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)為管電壓110KV，管電流39mA，層厚10mm，螺距0.8，掃描范圍自患者的胸廓入口處開始至患者的橫膈處。發(fā)現(xiàn)病變后以1.5mm層厚，1.5mm層距行薄層肺窗重建及縱隔窗重建，其中肺窗窗寬1500HU，窗位-500HU，縱隔窗窗寬350HU，窗位35HU。然后將數(shù)據(jù)傳至工作站，采用多層面重組(multiplanarreconstruction，MPR)技術(shù)重建冠狀位及矢狀位圖像。

2結(jié)果

2.1影像學(xué)檢查36例結(jié)核性胸膜炎患者的CT表現(xiàn)主要分為四型:單純滲出性胸膜炎24例，單純性局限性胸膜炎4例，滲出及局限胸膜病變共存5例，慢性胸膜病變3例，合并肺結(jié)核5例。36例中胸腔積液左側(cè)15例，右側(cè)10例，雙側(cè)4例。積液量：大量游離積液者4例，中等量16例，少量5例，局限包裹性積液4例。常規(guī)胸片示胸腔積液22例，局部包裹性積液2例，胸膜肥厚粘連3例，正常9例。

2.2 病理檢查7例行內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)治療，病理證實(shí)為結(jié)核，鏡下可見纖維素性滲出物、慢性肉芽腫性炎癥，部分凝固性壞死或干酪樣壞死，散在淋巴細(xì)胞、類上皮細(xì)胞、朗罕氏巨細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等。

3討論

近年來，隨著結(jié)核病的回升，小兒結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率有所增加[2]。小兒結(jié)核性胸膜炎多數(shù)是變態(tài)反應(yīng)性炎癥，以滲出性胸膜炎、胸腔積液最多見。結(jié)核性胸腔積液中，漿液纖維蛋白較多，易引起胸膜肥厚及粘連。另外還可以形成許多纖維條索，相互分隔形成包裹性積液或多房積液，使胸水吸收更加困難。結(jié)核性胸膜炎如果診斷及時，早期采取合理有效的治療，患兒預(yù)后是比較理想的。目前胸片雖然是診斷結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)檢查方法，但因受X線胸片分辨率低和解剖結(jié)構(gòu)重疊等因素的制約，診斷具有一定的局限性。隨著MSCT的廣泛應(yīng)用，為該病診斷及鑒別診斷提供了更多的依據(jù)。

MSCT的薄層重建及MPR后處理技術(shù)能夠從冠狀位、矢狀位及任意斜面觀察病變，而且窗技術(shù)、方向、角度等都可以自由調(diào)節(jié)，可以最佳地顯示胸膜肥厚的部位、范圍和厚度，顯示胸膜粘連及鈣化的程度，清晰顯示積液中的纖維條索，準(zhǔn)確判斷胸腔積液量；通過測定CT值可以區(qū)別液體、軟組織和鈣化；用于肺底、葉間胸腔積液及包裹性積液的診斷時效果優(yōu)于常規(guī)CT。同時MSCT檢查還能發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線片不能發(fā)現(xiàn)的胸腔少量積液、胸腔大量積液時所掩蓋的肺內(nèi)結(jié)核病灶、胸椎結(jié)核及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，為早期診斷提供依據(jù)，有利于胸腔積液的病因診斷，可以篩選出合適的病例及時進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡診治，從而提高小兒結(jié)核性胸膜炎的診斷正確率，減少誤診或延誤治療。另外MSCT還可以觀察小兒結(jié)核性胸膜炎的動態(tài)演變過程，為臨床治療方案的制定改進(jìn)及療效的評估提供客觀依據(jù)。由于胸部CT檢查輻射劑量較大，對小兒健康存在潛在危害，因此在保證圖像質(zhì)量的前提下，小兒胸部MSCT檢查建議低劑量掃描，采用35mAs左右的掃描條件較為適宜[3]。

本組患者絕大部分來自于農(nóng)村，醫(yī)療條件有限，患兒家屬及基層醫(yī)生對結(jié)核病防治認(rèn)識不足，使一些患兒長期延誤診治或治療不規(guī)范。同時因不同的醫(yī)者對兒童胸穿、CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢及內(nèi)科胸腔鏡等有創(chuàng)診療手段所持的態(tài)度和觀點(diǎn)不同，再加上患兒及家屬的依從性不同，所以小兒結(jié)核性胸膜炎的早期診斷及治療面臨一定困難[3]。

總之，MSCT對小兒結(jié)核性胸膜炎的診斷和鑒別診斷具有明顯優(yōu)勢，是目前首選的輔助檢查手段，通過MPR后處理技術(shù)可以顯著提高結(jié)核性胸膜炎診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)然MSCT尚不能鑒別胸腔積液是漏出液、滲出液還是乳糜液，密度上也不易鑒別包裹性積液與膿胸，需要廣大影像診斷工作者和工程技術(shù)人員進(jìn)一步探索和研究。

參考文獻(xiàn):

[1]黃紹梅，邱薇，李翠萍.小兒結(jié)核性胸膜炎58例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2012，17（8）：1515.

[2]沈曉明，王衛(wèi)平，常立文，等.兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：208.

[3]孔秋雁，許崇永，陳宇，等.多層螺旋CT低劑量掃描在小兒胸部的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，6:792-794.

編輯/申磊