摘要：目的 探討吻合器痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)( PPH 術(shù)) 的臨床療效。方法 總結(jié)120例患者ＰＰＨ 技術(shù)治療重度內(nèi)痔和混合痔資料，進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 120例術(shù)中吻合均一次性次成功，平均手術(shù)時(shí)間25min，平均住院4d，無(wú)大出血、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 ＰＰＨ治療重度內(nèi)痔和混合痔具有療效確切、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)正常生活早、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)（ＰＰＨ）；混合痔；臨床體會(huì)1998 年意大利學(xué)者Longo[1]通過(guò)特制吻合器將直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)行切除，其理論基礎(chǔ)為肛墊下移學(xué)說(shuō)，從而形成治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂混合痔和內(nèi)痔的新方法，即procedure for prolapse andhemorrhoids，簡(jiǎn)稱PPH。我國(guó)2000 年相繼開(kāi)展并不斷擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，已成為治療Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔或環(huán)形內(nèi)痔的重要方法。總結(jié)本院２００5年～２０１2年ＰＰＨ治療的重度內(nèi)痔和混合痔120例進(jìn)行回顧性分析，ＰＰＨ相對(duì)傳統(tǒng)痔瘡切除方法具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)注意手術(shù)技巧，減少并發(fā)癥發(fā)生。

１資料與方法

１．１一般資料選擇2005 年11 月～2012 年3 月在武當(dāng)山特區(qū)醫(yī)院外科住院的120 例II～I(xiàn)V度重度內(nèi)痔和混合痔患者，均符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且未合并其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。本組120例中，Ⅲ度痔86例，Ⅳ度痔34例。其中男68例，女52例，年齡29～75歲，病史5～20年，均經(jīng)過(guò)其他手術(shù)治療。主要癥狀為大便帶血、便時(shí)痔塊脫出、痔塊嵌頓.

１．２ 手術(shù)器械采用常州康迪可重復(fù)使用肛腸吻合器。

１．３術(shù)前準(zhǔn)備在手術(shù)前１d口服甲硝唑片0.2mg，4次/d，晚服甘露醇或潘瀉葉，術(shù)日晨清潔灌腸１次。術(shù)前備皮、術(shù)前心理準(zhǔn)備、輔助檢查按常規(guī)準(zhǔn)備等。

１．４手術(shù)步驟具體步驟如下：①腰麻或腰俞穴麻醉后取截石位消毒鋪巾后，②安裝康迪33cm肛腸吻合器。③充分?jǐn)U肛可容３橫指后，將肛管擴(kuò)張器置入肛內(nèi)，取出內(nèi)芯，助手將透明的外筒固定。④用7或10號(hào)絲線通過(guò)荷包縫合器于齒狀線上1.5～３.０ｃｍ直腸粘膜下做荷包縫合。注意使進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)盡量靠近，避免形成黏膜橋。⑤旋開(kāi)圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)，用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出，將粘膜拉入釘倉(cāng)，同時(shí)旋緊吻合器。⑥打開(kāi)保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，松開(kāi)手柄，靜待３０s，將吻合器旋開(kāi)后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整，有無(wú)斷裂。⑦仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。若合并外痔，處理非切除不可，則需附加外痔切除術(shù)。⑦填塞裹以黃連霉紗條的止血紗，塔紗丁字帶固定，術(shù)畢。

２結(jié)果

療效觀察：手術(shù)時(shí)間20~30min，平均手術(shù)時(shí)間25min，住院天數(shù)2~6d，平均住院天數(shù)4d，120病例均１次性吻合成功，后患者便血、痔核脫出等癥狀立即消失者116例，總有效率９6.6％。

３討論

ＰＰＨ手術(shù)原理是在脫垂痔核上方，通過(guò)吻合器環(huán)形切除直腸壁上粘膜及粘膜下組織，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端粘膜進(jìn)行吻合，使脫垂痔核及粘膜向上懸吊及牽拉，不再脫垂，同時(shí)由于位于粘膜下層的直腸上動(dòng)靜脈分支被切斷，術(shù)后痔核血供減少而萎縮[3]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，PPH手術(shù)最大限度的保留了肛門(mén)的生理功能，由于吻合器環(huán)切的是直腸黏膜，沒(méi)有損傷齒線及皮膚，從而保留了肛門(mén)的精細(xì)感覺(jué)功能，不會(huì)造成排便反射喪失和肛門(mén)狹窄。由于直腸黏膜對(duì)切割不敏感，術(shù)中術(shù)后疼痛輕微，手術(shù)創(chuàng)創(chuàng)傷小，出血少，住院時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[4]。

PPH手術(shù)在重度混合痔的治療上較傳統(tǒng)方法有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)給患者帶來(lái)痛苦。①疼痛：ＰＰＨ 術(shù)后腹部疼痛與牽拉直腸粘膜引起迷走神經(jīng)反射有關(guān)，麻醉平面過(guò)低時(shí)，會(huì)出現(xiàn)下腹疼痛不適，但可自行緩解。肛門(mén)疼痛明顯，其主要原因有：吻合口過(guò)低，甚至損傷肛門(mén)皮膚；荷包縫合過(guò)深，吻合口水腫；吻合釘外露等。②出血：可分為早期出血和晚期出血。結(jié)扎不緊、釘子脫落可引起早期出血；晚期出血多因感染引起，發(fā)生在術(shù)后7 ~10 d。預(yù)防吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后出血的關(guān)鍵是術(shù)中行直腸黏膜荷包縫合要完整，針距不宜過(guò)大，把握好深度，避免因切除直腸黏膜不完整而導(dǎo)致吻合口出血。術(shù)畢退出吻合器動(dòng)作要輕柔，清理吻合口后仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，可用3－0 可吸收線行\(zhòng)"8\"字縫合止血。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情，若出現(xiàn)吻合口出血，除應(yīng)用抗生素及止血藥外，關(guān)鍵是局部止血。③術(shù)后復(fù)發(fā)及痔核再脫出，ＰＰＨ手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)痔核脫出的嚴(yán)重程度決定荷包縫合的方式。脫出較輕者可選擇單荷包，高度位于齒線上３～４ｃｍ。脫出較重者應(yīng)選擇雙荷包，高度分別位于齒線上３ｃｍ及４ｃｍ。無(wú)論單雙荷包縫合吻合器擊發(fā)后吻合口皆應(yīng)位于齒線上約１ｃｍ，過(guò)高則容易復(fù)發(fā)。對(duì)于孤立的明顯突出的痔核可另行切除。且術(shù)后注意養(yǎng)成良好的飲食，生活及衛(wèi)生習(xí)慣，避免進(jìn)食太辣食物及長(zhǎng)期久站久坐習(xí)慣，預(yù)防便秘等誘因。④肛門(mén)狹窄，荷包縫合時(shí)過(guò)深，直腸肌層切除過(guò)多，吻合口瘢痕狹窄。吻合口過(guò)低，甚至直腸粘膜與肛管皮膚吻合，瘢痕增生致肛門(mén)狹窄。因此應(yīng)選擇合適的荷包縫合高度及深度，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有狹窄者應(yīng)及時(shí)擴(kuò)肛。

總之筆者認(rèn)為ＰＰＨ手術(shù)治療重度混合痔的優(yōu)點(diǎn)是，較傳統(tǒng)手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)中創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕或無(wú)疼痛，肛門(mén)外觀平整，保留了肛墊組織的完整性，使其術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響，是治療重度混合痔的較佳選擇。

參考文獻(xiàn):

[１]ＬｏｎｇｏＡ．Ｔｒｃａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓｄｉｓｅａｓｅｂｙｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｍｕｃｏｓａａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄａｌｐｒｏｌａｐｓｅｗｉｔｈａｃｉｒｃｕｌａｒｓｕｔｕｒｉｎｇｄｅｖｉｃｅ：ａｎｅｗｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｒｏｍｅ，Ｉｔａｌｙ：Ｐｍｃｅｅｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅ６ｔｈＷｏｒｌｄＣｏｎｇｒｅｓｓｏｆＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，１９９８，３．ａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄａｌｐｒｏｌａｐｓｅｗｉｔｈａｃｉｒｃｕｌａｒｓｕｔｕｒｉｎｇｄｅｖｉｃｅ：ａｎｅｗｐｒｏｃｅｄｕｒｅ［M］．Ｒｏｍｅ，Ｉｔａｌｙ：Ｐｍｃｅｅｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅ６ｔｈＷｏｒｌｄＣｏｎｇｒｅｓｓｏｆ ＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，１９９８:３.

[２]國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］．南京: 南京大學(xué)出版社，1994，131～132.

[3]吻合器痔上粘膜釘合術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要[J]．中華外科雜志，２００２，１０：４０１０.

[4]喻德洪，楊新慶，黃莚庭．重新認(rèn)識(shí)提高的痔診治水平［J］．中華外科雜志，2000，38（12）：890－891.編輯/王海靜