摘要：目的 評(píng)估甲胎蛋白分泌型胃癌的生物學(xué)特性。方法 對(duì)21例經(jīng)放射免疫分析方法測(cè)定血清AFP陽性的胃癌患者進(jìn)行回顧性分析，觀察腫瘤發(fā)生的部位、病理類型、甲胎蛋白分泌水平、轉(zhuǎn)移情況、臨床分期及預(yù)后，評(píng)估其生物學(xué)特性。結(jié)果 AFP：7.0~10ng/ml 2例，10~100ng/ml 15例，100~1000ng/ml 2例，大于1000ng/ml 2例，伴CEA升高8例；有肝轉(zhuǎn)移或/和腹腔轉(zhuǎn)移20例，TNM分期：I期1例(占4.7%)，III期2例（9.5%）IV期18例（占85.6%）；1、2、3、4年生存率分別是53.9%、25.2%、18.8%、6.3%，中位生存時(shí)間為13月。結(jié)論 血清AFP陽性的胃癌是一類高度惡性的胃癌，易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移．預(yù)后差。

關(guān)鍵詞：胃癌；甲胎蛋白；甲胎蛋白分泌型胃癌；肝臟轉(zhuǎn)移甲胎蛋白(AFP)是肝細(xì)胞癌、畸胎瘤、卵黃囊瘤等多種惡性腫瘤的標(biāo)記物，Bourrielle等于1970年報(bào)道首例甲胎蛋白陽性胃癌后，AFPGC逐漸引起重視。我院腫瘤科2004年10月~2011年7月共收治胃癌396例，其中AFPGC21例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料診斷為甲胎蛋白分泌型的胃癌患者共21例，其中男性13例，女性8例，男女之比：1.6：1，年齡42~78歲，平均年齡58.2歲，所有患者已排除肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌及畸胎瘤。住院期間有完整的包括甲胎蛋白在內(nèi)的血清腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CAl99、CAl25等)，腹部B超和／或CT檢查結(jié)果，全部病例均有胃鏡活檢病理診斷，能手術(shù)者術(shù)后經(jīng)病理學(xué)進(jìn)一步診斷證實(shí)。

1.2 病例分型與分期病理分型參照全國胃癌協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)。TNM分期參照NCI標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)不能手術(shù)或僅剖腹探查者，以臨床TNM分期處理。血清甲胎蛋白檢測(cè)采用放免法測(cè)定(我院正常值范圍0～7.0ug／L)。隨訪方式以隨訪病歷及我院統(tǒng)一的定期隨訪卡為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位及病理 腫瘤位于胃竇13例，胃體7例，全胃1例。病理：低分化腺癌8例，印戒細(xì)胞癌6例，管狀腺癌5，乳頭狀腺癌2例。

2.2 血清甲胎蛋白表達(dá)及水平AFP：7.0~10ng/ml 2例，10~100ng/ml 15例，100~1000ng/ml 2例，大于1000ng/ml 2例，伴CEA升高8例。

2.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與臨床分期有肝轉(zhuǎn)移或/和腹腔轉(zhuǎn)移20例，TNM分期：I期1例(占4.7%)，III期2例（9.5%）IV期18例（占85.6%）。

2.4 治療及隨訪結(jié)果根治性手術(shù)治療4例，姑息性手術(shù)7例，無手術(shù)指征10例，21例均曾接受化療，1、2、3、4年生存率分別是53.9%、25.2%、18.8%、6.3%，中位生存時(shí)間為13月。

3 討論

3.1 甲胎蛋白陽性胃癌發(fā)病率成人血清AFP濃度異常升高往往和肝細(xì)胞癌、卵黃囊腫瘤、胚胎性腫瘤有關(guān)。但近年研究發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)胚層腫瘤也有AFP產(chǎn)生，如胃癌、腸癌、膽囊癌、乳腺癌及胰腺癌等，其中胃癌分泌AFP較常見，稱之為AFP分泌型胃癌。

3.2 胃癌患者血清AFP升高的原因及表達(dá)水平有學(xué)者認(rèn)為，AFP是胃癌細(xì)胞自己產(chǎn)生的，因?yàn)橛行〢FP陽性胃癌患者，并無肝轉(zhuǎn)移證據(jù)，在胃癌病灶切除后AFP迅速下降，甚至變?yōu)檎！Ｒ灿形墨I(xiàn)分析在胚胎發(fā)育過程中，胃和肝同屬于前腸衍生物，原始多潛能干細(xì)胞在癌腫發(fā)生過程中，由于分化失常，一部分胃癌可能向肝樣分化，最終這些胃癌就可以向肝癌一樣產(chǎn)生大量AFP。本組資料中有3例無肝轉(zhuǎn)移者術(shù)后AFP明顯下降。AFPGC中AFP升高的程度不等，Kono等的研究認(rèn)為血清AFP的高低與該病的浸潤轉(zhuǎn)移沒有明顯相關(guān)性，本組資料中其中生存期未超過1年的部分AFP濃度在20ug/l以下。所以血清AFP濃度和腫瘤浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移或血道轉(zhuǎn)移是否有關(guān)有待進(jìn)一步研究

3.3 AFPGC的病理類型及臨床特征AFPGC的組織學(xué)除了有和普通胃癌類似的病理類型外有人提出肝樣型、胎兒胃腸型、卵黃囊瘤樣型3種亞型，還有提出胃肝樣腺癌型。Kono等[1]在分析了3974例胃癌中27例AFPGC后認(rèn)為，AFPGC患者更易發(fā)生深層胃壁及血管的浸潤，也更容易發(fā)生淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移。Adachi等[2]分析270例AFPGC發(fā)現(xiàn)，其中III期的占20%，IV期占55%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有83%，肝轉(zhuǎn)移的有33%。本組資料中，IV期18例， 占85.7%；肝外轉(zhuǎn)移10例，占47.6%，肝轉(zhuǎn)移8例，占38%，同時(shí)發(fā)生肝和肝外轉(zhuǎn)移3例。

3.4 AFPGC分子學(xué)特征Koide等[3]研究發(fā)現(xiàn)，AFP陽性胃癌與AFP陰性胃癌的組織標(biāo)本相比，Ki-67標(biāo)記指數(shù)明顯升高，Ki-67是表達(dá)與除G0和早G1期以外的細(xì)胞周期中，在多種實(shí)體瘤中被認(rèn)定為增殖標(biāo)記，且AFP是免疫抑制因子，癌細(xì)胞產(chǎn)生的AFP抑制TS細(xì)胞和免疫球蛋白IgA與IgG的產(chǎn)生，使體液免疫和細(xì)胞免疫均受抑制，這有利于癌細(xì)胞快速生長，這表明AFP陽性胃癌具有高度惡性潛能，反映出AFP陽性侵襲行為和不良預(yù)后，Ishigami等[4]研究發(fā)現(xiàn)APFGC患者P53表達(dá)明顯高于非AFPGC患者，而P53高表達(dá)與肝轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Kountouras等[5]研究認(rèn)為幽門螺桿菌(Hp)可上調(diào)P53與VEGF基因表達(dá)，激活c-Met基因，參與AFPGC的發(fā)生。VEGF表達(dá)強(qiáng)度與胃癌的TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)。

3.5 AFPGC的治療 外科治療仍是首選的治療手段。但是由于該病易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，已無法手術(shù)。化療成為AFGC治療的主要手段之一。Kochi等[6]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LEP(5-Fu+LV+VP-16+cDDP)方案治療Ⅳ期胃癌時(shí)APGC比非APGC組更敏感，無病生存率和總生存率也更高。Shimada等[7]用伊立替康+小劑量CDDP治療APGC伴肝轉(zhuǎn)移的患者均可使肝轉(zhuǎn)移灶明顯減小，同時(shí)血清AFP降至正常。左新年等[8]用鹽酸伊立替康聯(lián)合順鉑節(jié)拍法治療6例AFP陽性的晚期胃癌，結(jié)果CR、PR各2例，SD、PD各1例，RR為4例，DCR為5例。Hirata等[9]用S-1+CDDP，Hatta等[10]單用TS-l單藥治療APGC伴肝轉(zhuǎn)移患者也取得較好療效。Hirashima等[11]選用單一藥物紫杉醇治療其他耐藥的AFPGC肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移患者，轉(zhuǎn)移病灶減小和腹水減退明顯。但目前仍缺乏一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。

3.6 預(yù)后APGC病情兇險(xiǎn)，多數(shù)存活期<1年。Adachi等[12]認(rèn)為，手術(shù)根治的可能性和腫瘤分期是與APGC患者生存率相關(guān)的兩個(gè)因素，盡管其惡性程度高常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，對(duì)于I和Ⅱ期患者行根治切除術(shù)后仍可以有較長生存期。

AFPGC是一種惡性度高、浸潤性強(qiáng)、預(yù)后差的特殊類型胃癌，臨床上應(yīng)該高度重視，爭取早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，提高患者預(yù)后。

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編輯/許言