摘要：目的了解普羅帕酮靜脈注射治療快速心律失常的療效。方法分析靜脈應(yīng)用普羅帕酮組及胺碘酮組患者的療效，包括竇性心律恢復(fù)率及恢復(fù)時間、有效率及無效率；分析患者年齡、性別、原發(fā)疾病、既往病史、心律失常性質(zhì)和持續(xù)時間、心律失常程度（心室率）以及不同劑量的普羅帕酮靜注與療效的相關(guān)性。結(jié)果①無論是從恢復(fù)竇性心律、有效及無效的角度，兩組藥物都有顯著差異（P＜0.001）。②兩組藥物在恢復(fù)竇性心律的時間上有顯著差異（P＜0.01）。③普羅帕酮的療效與患者性別、年齡及病史無明顯的相關(guān)性（P＞0.05），而與患者的心律失常的類型有關(guān)（P＜0.01）。④普羅帕酮的療效與患者的心室率及心律失常持續(xù)時間有關(guān)（P＜0.001）。而普羅帕酮劑量與療效無顯著的相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論靜注普羅帕酮治療快速心律失常有較好的療效。

關(guān)鍵詞：普羅帕酮；快速心律失常；急診；療效廉價、安全、高效，是衡量一種藥物能否被廣泛應(yīng)用的三項基本標準。研究證實普羅帕酮靜脈應(yīng)用符合前兩種要求[1]，但該藥是否具有高效還有待于進一步證實。北京急救中心在多年的院前急救工作中經(jīng)常使用靜注普羅帕酮的方法治療急性快速心律失常，且被認為起效迅速，療效較好，但這種觀點缺乏準確的數(shù)據(jù)支持。為此，本研究對北京急救中心院前靜脈應(yīng)用普羅帕酮救治的1205例快速心律失常病例資料進行系統(tǒng)研究和統(tǒng)計分析，期望對該藥的確切療效提供有力的證據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料本研究為歷時9年的回顧性隊列研究，共納入1439例北京急救中心院前急救時現(xiàn)場治療的快速心律失?；颊?，其中普羅帕酮組為2000年1月~2008年12月院前急救時靜脈應(yīng)用普羅帕酮 （廣州明星制藥廠生產(chǎn)）的1205例（人次）患者，胺碘酮組為2005年1月~2008年12月靜脈應(yīng)用胺碘酮（賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)）的234例（人次）患者。全部患者的病歷及心電圖資料完整，其中男性611例（42.64%），女性822例（57.36%），年齡11~100歲，平均年齡64.8歲。

所有患者均經(jīng)現(xiàn)場心電圖確診為快速心律失常，其中包括窄QRS波心動過速（QRS間期＜120 ms）901例（62.88%）、寬QRS波心動過速（QRS間期≥120 ms）177 例（12.35%）、窄QRS波心房顫動320例（22.33%）；寬QRS波心房顫動29例（2.02%）、同時存在兩種心律者（如房顫和室上速在一份心電圖上同時存在等）6例（0.42%）。

1.2普羅帕酮和胺碘酮的使用方法所有患者均在心電圖或心電監(jiān)護下分別接受靜脈給藥治療，其中普羅帕酮初始劑量35mg～105mg，注射過程中如心律失常中止則立即停止注射，如患者心律未轉(zhuǎn)復(fù)則在5～10min后重復(fù)應(yīng)用35mg，部分病例接受3次以上重復(fù)注射。絕大部分的普羅帕酮靜注劑量在3支以內(nèi)（95.68%），普羅帕酮靜注劑量分布見表1。胺碘酮的初始計量150mg靜注或靜滴，然后酌情追加劑量。用藥后所有患者均接受心電圖或心電監(jiān)護檢查以證實其療效。

1.3療效判定標準療效判定：竇律：患者恢復(fù)竇性心律且未復(fù)發(fā)；有效：雖未恢復(fù)竇律，但患者心室率減慢幅度≥治療前的20%；竇律、有效之和為總有效率；無效：未達到上述標準。

1.4研究內(nèi)容方法及統(tǒng)計學(xué)分析主要研究內(nèi)容有以下兩點：①療效分析：對比研究靜脈應(yīng)用普羅帕酮及胺碘酮的患者的療效，包括竇性心律恢復(fù)率及恢復(fù)時間、有效率及無效率等。②普羅帕酮療效與患者其他因素的相關(guān)性分析：分析患者年齡、性別、原發(fā)疾病和既往病史、心律失常性質(zhì)和持續(xù)時間、心律失常程度（心室率）以及普羅帕酮的不同劑量靜注與療效的相關(guān)性。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS14.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組藥物的療效對比，見表2。

由表2所見，無論是從恢復(fù)竇性心律、有效及無效的角度，兩組藥物都有顯著差異（P＜0.001），提示普羅帕酮的療效優(yōu)于胺碘酮。

2.2兩組藥物恢復(fù)竇律時間的對比，見表3。

表3提示兩組藥物在恢復(fù)竇性心律的時間上有顯著差異（P＜0.01），說明靜注普羅帕酮能較快地恢復(fù)患者的竇性心律。

2.3患者的性別、年齡、病史及普羅帕酮劑量與療效的相關(guān)性普羅帕酮的療效與患者的性別、年齡、病史及普羅帕酮的靜注劑量無顯著的相關(guān)性（P＞0.05）。

2.4患者的心室率、心動過速持續(xù)時間與療效的相關(guān)性普羅帕酮的療效與患者的心室率、心律失常持續(xù)時間及心律失常類型有關(guān)（P＜0.001），說明患者心室率越快治療效果越好，心律失常發(fā)生后持續(xù)時間越短（得到的治療越早），治療效果越好。

2.5患者心律失常類型與療效的相關(guān)性，見表4。

表4顯示，普羅帕酮療效與患者心律失常的類型有關(guān)（P＜0.001），其中窄QRS波心動過速的療效相對較好（χ2=32.18，P＜0.001），然后依次是寬QRS波心動過速（χ2=P＜0.001）、窄QES波房顫（χ2=P＜0.001）、寬QRS波心動過速房顫（χ2=P＜0.001）。

3討論

急性快速心律失常是院前急救時的常見急癥，突發(fā)的快速心室率可降低患者的心輸出量，減少冠脈供血，促發(fā)或加重暈厥、心衰及休克，甚至可能導(dǎo)致猝死，故患者需要緊急治療。自從心律失常抑制試驗（CAST）問世后，I類抗心律失常藥物被排除在急性快速心律失常治療的主流藥物之外，胺碘酮成為靜脈給藥治療急性快速心律失常的首選。普羅帕酮注射液是院前急救時的常規(guī)裝備藥物，該藥通過較強的Na+通道抑制、較弱的β受體阻滯及微弱的Ca2+通道阻滯作用，抑制動作電位0相的速度和幅度，減慢除極速度和傳導(dǎo)速度，延長動作電位間期和有效不應(yīng)期，從而達到治療心律失常的效果。此外該藥對整個傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，既可作用于心房和心室，又可延長房室結(jié)旁路的前向和逆向傳導(dǎo)時間和不應(yīng)期，延長或阻滯旁路前向和逆向傳導(dǎo)，而對心肌復(fù)極無明顯影響?？捎糜诟餍推谇笆湛s、心動過速及預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫的治療[2]。

3.1靜脈注射普羅帕酮具有較滿意的療效本研究顯示，在全部1205例患者中有76.93%的患者（927例）恢復(fù)了竇性心律，此外有178例患者（14.77%）的心室率顯著減慢，故該藥的總有效率為91.70%，明顯優(yōu)于胺碘酮的54.70%的總有效率（P＜0.001）。此外接受普羅帕酮靜注的患者能夠較快地恢復(fù)竇性心律，在恢復(fù)竇性心律的全部927例患者中，絕大部分患者（875例）在30min內(nèi)恢復(fù)了竇性心律，其中半數(shù)以上的患者（517例）在10min內(nèi)恢復(fù)了竇性心律，而在相同情況下應(yīng)用胺碘酮者僅有31例（40.26%）。提示靜脈注射普羅帕酮具有優(yōu)異的療效。

本研究中胺碘酮的療效不如以往的文獻報道[3，4]，其主要原因是院前急救時治療患者時的觀察時間較短，很多患者在用藥后短時間內(nèi)就被送往醫(yī)院，故缺乏進一步的觀察時間，如果有時間進一步觀察，胺碘酮的療效將會提高，這一點也從另一個角度說明了胺碘酮的起效時間慢于普羅帕酮，故在院前急救選擇藥物時應(yīng)考慮到這一點。

3.2普羅帕酮的療效與患者性別、年齡、病史及普羅帕酮靜注劑量的關(guān)系本研究表明，普羅帕酮的療效與患者的性別、年齡、病史無明顯的相關(guān)性（P＞0.05），即上述因素對普羅帕酮的療效產(chǎn)生的影響較小。本研究結(jié)果同時顯示普羅帕酮劑量與療效無顯著的相關(guān)性（P＞0.05）。1198例（99.4%）患者的藥物劑量在140mg（4支）以內(nèi)，其中95.8%的患者（1154例）的藥物劑量在105mg（3支）以內(nèi)。說明在這個劑量的范圍內(nèi)，并不是劑量越大療效越好。在1~3支的劑量時絕大多數(shù)情況下能夠控制快速心律失常，故不提倡單次或連續(xù)使用超過140mg（4支）的普羅帕酮[5]，因為普羅帕酮的生物利用度受劑量的影響，劑量加大時生物利用度高，劑量增加3倍可使血漿藥物濃度增加10倍[6]。任何抗心律失常的藥物理論上都有致心律失常的作用，藥物劑量越大，給患者帶來的風(fēng)險越大，一旦發(fā)生意外，院前急救時簡陋的診療條件將使患者陷入危險的境地。

3.3普羅帕酮的療效與患者心室率、心動過速持續(xù)時間及心動過速類型的關(guān)系

本研究顯示普羅帕酮的療效與患者的心室率有明顯的相關(guān)性（P＜0.001），提示患者心室率與普羅帕酮的療效呈正性頻率依賴，即患者心率越快，治療效果越好。其機理是普羅帕酮有較強的Na+通道抑制作用，該藥進入人體后在Na+通道開放期（0相）和平臺期（2相）與Na+通道結(jié)合，而在舒張期（4相）與其解離。由于心動過速時舒張期的時間明顯縮短，從而減少了普羅帕酮與鈉通道的解離時間，且心率越快，結(jié)合能力越強，解離時間越短，因此解離率越低，使普羅帕酮的減慢傳導(dǎo)的作用越強，治療效果就越好。這就是普羅帕酮治療快速心律失常的正性頻率依賴效應(yīng)的理論基礎(chǔ)。因此急救醫(yī)生在面對超快的心動過速時不必緊張，反而在治療相對較慢心率（如＜150次/min）的心動過速時要充分估計治療的難度。

本研究顯示心律失常的類型與療效則顯著相關(guān)（P＜0.001）。其中療效最好的是窄QRS波心動過速，然后依次是寬QRS波心動過速、窄QRS波房顫、寬QRS波房顫（P＜0.001），混合心律失常因例數(shù)較少故無法得出科學(xué)的結(jié)論。

3.4本研究的不足之處①由于院前急救時缺乏電生理檢查設(shè)備，無法了解患者心律失常的電生理情況并對此進行分析。②由于缺乏院前急救的臨床路徑及統(tǒng)一的治療方案，導(dǎo)致急救醫(yī)生在現(xiàn)場急救時用藥劑量上的參差不齊；③由于急救病歷上缺乏單位時間劑量與藥物療效的記載，如大多數(shù)病歷上無靜注普羅帕酮時的單位時間劑量以及患者體重的記載，故無法開展于此相關(guān)的研究。今后應(yīng)加強院前急救的學(xué)術(shù)組織及管理，以提高急救醫(yī)生治療急性心律失常的水平，進而造福于廣大患者。

參考資料：

[1]馮庚，彭曉霞.院前靜注普羅帕酮治療快速心律失常的安全性研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2013，22（4）:461-465.

[2]任明.心律平的臨床應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師雜志，2010，1（1）.

[3]楊淑芳，秦儉，王晶，等.急診應(yīng)用胺碘酮治療快速心律失常的療效和安全性[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25（3）:218-219.

[4]中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組：胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（5）:377~385.

[5]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.抗心律失常藥物治療專題組：抗心律失常藥物治療建議[J].中華心血管病雜志，2001，29（6）:323-336.

[6]張虹，張林虎，李蕊，等.普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性心房纖顫分析[J].中國藥物與臨床，2005，5（8）:628-629.

編輯/申磊