摘要：目的 探討超聲內鏡引導下胰腺腫物穿刺活檢術的護理配合的關鍵。方法 回顧分析我院微創(chuàng)醫(yī)學中心2011年11月~2013年3月超聲內鏡引導下胰腺腫物穿刺活檢50例，從術前護理、術中護理與配合、術后護理與觀察等各方面進行分析。結果 47例患者穿刺成功，43例獲得足夠標本量，病理結果明確；4例未獲得足夠標本，且未行第2次穿刺；2例患者不能耐受和懼怕，自己強烈要求停止穿刺；1例因呼吸道疾患操作過程中出現(xiàn)血氧飽和度下降停止穿刺；操作過程中均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結論 術前充分準備、術中積極細心地配合、術后周到的護理對提高手術療效和安全性非常重要。

關鍵詞：超聲內鏡；胰腺腫物；穿刺活檢術；護理隨著超聲內鏡診療技術的提高，其在國內得到迅猛發(fā)展，不再僅限于國內幾家大的綜合醫(yī)院。吳斌等[1]將超聲內鏡的運用總結為三個部分：單純圖像診斷、超聲內鏡介導下細針穿刺抽吸活檢( Endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration， EUS-FNA)、超聲內鏡介導下細針注射( Endoscopic ultrasonography guided fine needle injection，EUS-FNI)。我院為地方性三甲綜合醫(yī)院，目前主要開展前兩部分，其中超聲內鏡介導下細針穿刺抽吸活檢術又以胰腺腫物穿刺活檢最具難度。為進一步做好胰腺腫物EUS-FNA 的護理配合，提高穿刺成功率和安全性，避免發(fā)生并發(fā)癥，對我院2011年11月～2013年3月共50例超聲內鏡引導下胰腺腫物細針穿刺活檢進行回顧性分析，將其護理報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料50例患者中，男32例，女18例；年齡39～67歲，中位年齡42.3歲。所有病例在術前均行B 超檢查、CT、MRI或X線造影，發(fā)現(xiàn)占位性病變，需進一步檢查獲取病理資料明確診斷。術前均完善相關檢查，凝血功能正常。

1.2方法患者均行常規(guī)胰腺超聲內鏡檢查，采用PENTAX EG3670UR超聲內鏡和日立二郎神彩色多普勒超聲機；穿刺鏡使用PENTAX EG3630U超聲內鏡，美國Wilson-Cook Medical生產的ECHO19/22G穿刺針。將超聲內鏡探頭送至十二指腸乳頭，在行穿刺時通過彩色超聲的圖像避開血管；穿刺針到達胰腺后，抽出針芯，用超聲內鏡專用注射器將穿刺針抽為負壓，然后在病灶處來回穿刺10次左右，拔出穿刺針，取下注射器，將穿刺針對準組織固定液，放入針芯，將組織推入固定液中，再將其中有形物取出置入甲醛溶液中， 送病理室進行病理組織學檢查[2，3]。

1.3結果47例患者穿刺成功，43例獲得足夠標本量，病理結果明確；4例未獲得足夠標本，且未行第2次穿刺；2例患者不能耐受和懼怕，自己強烈要求停止穿刺；1例因呼吸道疾患操作過程中出現(xiàn)血氧飽和度下降停止穿刺；操作過程中均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2護理

2.1術前護理

2.1.1充分評估患者的身體基礎狀態(tài)，有無心肺疾病、高血壓、糖尿病、藥物過敏史、出凝血時間，以及近期是否使用抗凝藥物，為手術麻醉提供依據。

2.1.2術前禁食8h，禁水6h，簽署手術同意書。護士參與術前討論，熟悉病案、操作流程，熟悉內鏡、特殊器械的使用。

2.1.3心理輔導檢查前心理護理能有效改善患者緊張情緒。向患者及家屬介紹檢查的方法及優(yōu)點，并根據患者的個性、職業(yè)、文化修養(yǎng)的不同， 向其講解成功的經驗。講明該方法安全簡單， 痛苦少， 使患者和家屬充分了解本檢查的安全性和優(yōu)勢， 消除其心中疑慮和緊張情緒， 提高患者主動配合意識。

2.1.4術前10min予口服2%利多卡因膠漿10ml， 以麻醉咽喉部；口服西甲硅油乳劑，減少胃內黏液附著， 利于操作的順利進行。

2.2術中配合及護理

2.2.1操作方法

2.2.1.1患者全身放松，取左側臥位，雙腿彎曲，取出假牙 松開衣領和腰帶，擺好檢查體位。固定咬口， 頭稍后仰， 以增大咽喉部的間隙， 利于插鏡和分泌物流出；肌注杜冷丁50mg，保持呼吸道和靜脈通路通暢。

2.2.1.2常規(guī)準備直視環(huán)掃超聲內鏡，預裝水囊，醫(yī)師進境觀察病灶及周邊，超聲顯示病變圖像后，用多普勒顯示血流和血管聲像圖病變周邊有無血流回聲。

2.2.1.3更換穿刺鏡，醫(yī)師進境，準備穿刺針，使用美國Wilson-Cook Medical生產的ECHO19/22G穿刺針，經內鏡活檢孔插入穿刺針。

2.2.1.4另一護士準備液基細胞學保存液瓶及甲醛溶液瓶各一。

2.2.1.5醫(yī)師測量穿刺針外鞘進入內鏡的長度，并鎖定。確定穿刺位置，解除鎖定，推進穿刺針約1cm，后退針芯數(shù)毫米，使用\"執(zhí)筆式\"穿刺；護士拔出針芯，連接負壓注射器；反復提插穿刺針10次左右。

2.2.1.6護士拔出穿刺針，采集標本，做病理及細胞學檢查。

2.2.2術中操作配合要點EUS-FNA術檢查過程需要護士的密切配合，而穿刺針的應用是關鍵，因此需要護士對穿刺針的結構和操作原理都非常熟悉，術中配合過程中需注意以下幾點。

2.2.2.1進行操作前，必須預先做好穿刺針外鞘進入長度的測量。方法是將穿刺針送入超聲內鏡，松開滑動鞘調節(jié)器上的指旋螺絲鎖，滑動至所需長度，參照刻度將會出現(xiàn)于調節(jié)器的窗口，然后擰緊滑動鞘的調節(jié)器。一般為1.5～2.0cm較適合。

2.2.2.2在引入、推送或退出穿刺針之前，針頭必須退入外鞘，安全環(huán)上的螺絲必須鎖定，將活檢針固定在位。如果活檢針未退入外鞘，將有可能損壞內鏡。

2.2.2.3穿刺時觀察針尖進入病變區(qū)域，以防偏移、漂移。

2.2.2.4穿刺完畢，在退出穿刺針之前，將注射器緩慢停止負壓，回拉手柄桿，將針退入針鞘，并把安全環(huán)上的螺絲退至0cm刻度處鎖定，松開穿刺針與內鏡連接后再退出。

2.2.3術中護理觀察 操作全過程密切觀察患者各項生命體征的變化及腹部體征變化。緩慢向解釋操作過程各步驟及意義，有利于患者配合及情緒緩解。保持呼吸道通暢，如血氧飽和度低于90%時， 加大氧流量(6～8L/min) ，及時抽吸口腔分泌物， 防止嗆咳、誤吸。

2.3術后護理

2.3.1術后監(jiān)護與觀察要掌握和了解患者的術中狀況，及時安置心電監(jiān)護，嚴密觀察患者神志、生命體征變化等，每30～60min測量1 次血壓、心率，平穩(wěn)后2h 測量1次并記錄。檢查后有8例患者出現(xiàn)咽部不適、聲嘶， 嘔吐少量胃液， 經過對癥處理，予甲氧氯普胺10mg肌注后癥狀緩解。

注意測量患者體溫變化，及時處理感染的發(fā)生。檢查后有1例患者術后第2d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.0℃～38.5℃，予輸注廣譜抗生素后第4d體溫恢復正常，體表B超監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)膿腫灶形成。

2.3.2休息及飲食護理囑患者臥床休息、禁食24h，如血尿淀粉酶結果無異?？蛇M流質；患者自覺癥狀緩解后， 逐漸過渡到普食。

2.3.3?？谱o理該檢查完成后， 立即行實驗室檢查患者血常規(guī)、血尿淀粉酶、脂肪酶， 以便與穿刺前結果比較， 判斷有無繼發(fā)性急性胰腺炎的發(fā)生。予善寧0.1mg，皮下注射，q8h，連續(xù)2d，以預防急性胰腺炎的發(fā)生；不常規(guī)應用抗生素。

3小結

胰腺腫物通過超聲內鏡引導下的穿刺較易獲得合適的活檢穿刺路徑，避開血管，由于內鏡超聲定位準確，較其他手段下的穿刺更易獲得標本，其已成為這類腫瘤重要的診斷手段。該檢查方法具有較高的敏感性和特異性，同時其安全性已得到多個研究報道證實，已逐漸在臨床中展開應用。對護士也提出相應的要求：配合的護士必須要經過專業(yè)培訓，具有相關護理專業(yè)知識，明確操作的目的和方法，熟悉超聲鏡及穿刺針的結構，除醫(yī)生熟練的操作外，護理人員術前充分評估患者，全面細致的術前準備，術中嚴格執(zhí)行無菌操作， 密切監(jiān)護和熟練配合，術后精心護理和細致觀察病情，是減少患者的不良反應和并發(fā)癥，保證操作順利進行的關鍵[4，5]。

我們的穿刺體會是:①由于胰腺位置特殊，位于十二指腸C形攀內側，超聲鏡能夠到達的末端，屈曲較其他部位如縱膈等嚴重，使用抬鉗器后穿刺針彎曲更加明顯，穿刺針前端容易彎曲，穿透力下降，且使用的穿刺針均為一次性的穿刺針，多次穿刺容易變鈍，而且可能偏離EUS監(jiān)視范圍，因此要認真對待每一次穿刺，提高成功次數(shù)[6]；②提前做好下一步操作的準備，密切配合，做好超聲穿刺活檢術的術前、術中、術后周密的評估與嚴格護理，避免不必要的操作失誤，在提高穿刺的成功率、減少并發(fā)癥上也是必不可少的一步；③肌源性腫瘤質地較韌，采用改進的提插加切割式穿刺方法，獲得高于傳統(tǒng)提插式穿刺方法的穿刺陽性率。

參考文獻：

[1]陳小良，吳斌.超聲內鏡技術的應用：新的熱點[J].新醫(yī)學，2010，02（41）:71-73.

[2]金震東，許國銘，李兆申，等.胰腺占位性病變的超聲內鏡引導下穿刺診斷與治療[J].中華超聲影像學雜志，2002(9):534-536.

[3]金震東，李兆申.消化超聲內鏡學[M].北京: 科學出版社， 2006:1-61.

[4]鐘運蓮，羅偉香，李銀鵬.超聲內鏡檢查的護理配合[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2003，24 （09）：1047-1048.

[5]羅艷紅.超聲內鏡引導下胰腺穿刺患者的護理[J].護理學雜志，2005，03（20）：31-32.

[6]吳鴻.超聲內鏡引導下胰腺穿刺患者的護理體會[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2012，03（05）：78-79.

編輯/哈濤