摘要：目的 探討腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome) FBSS與慢性軟組織損傷體征之間的關(guān)系，確定腰椎手術(shù)失敗綜合征的真?zhèn)渭爸委?。方?收集我院具有下腰椎手術(shù)失敗綜合征體征患者64例，結(jié)合臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及對(duì)周邊軟組織損傷治療結(jié)果進(jìn)行分析。對(duì)腰椎術(shù)后周邊軟組織損傷施以非手術(shù)治療方法：以小針刀松解術(shù)為主，輔之針灸、中藥熏蒸及腰背肌功能鍛煉等理療的綜合療法進(jìn)行治療。結(jié)果 隨訪時(shí)間6~12個(gè)月，平均9個(gè)月，療效優(yōu)者54例，良9例，差1例，優(yōu)良率為98.4%。結(jié)論 對(duì)周邊軟組織非手術(shù)治療可以有效緩解假性腰椎失敗綜合征體征，具有治愈率高、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是治療假性腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）的有效方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：腰椎手術(shù)失敗綜合征；小針刀；熏蒸現(xiàn)代的學(xué)習(xí)方式和居住條件使得腰椎間盤突出癥患者人數(shù)不斷增加，老齡化進(jìn)程的加快導(dǎo)致腰椎管狹窄癥、退行性腰椎病變等變成骨科臨床的常見疾病，對(duì)于上述有臨床癥狀的疾病多采用手術(shù)治療。近年來影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得骨科醫(yī)生對(duì)于精細(xì)解剖的認(rèn)識(shí)和腰椎病變節(jié)段的定性、定位日趨完美，并創(chuàng)造了許多治療腰椎疾病新的手術(shù)方法和技術(shù)，使腰椎疾病的手術(shù)治療得到了空前的發(fā)展，為此使得腰椎手術(shù)后患者數(shù)量大幅度增加。腰椎手術(shù)雖然為大多數(shù)患者較徹底地解除了病痛，但臨床上仍有為數(shù)不少的手術(shù)病例術(shù)后殘存部分癥狀和體征，或暫時(shí)緩解后又出現(xiàn)癥狀，甚至加重，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者稱之為腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndromeFBSS)。隨著腰椎手術(shù)的普及， FBSS病例日漸增多，所以許多醫(yī)生把所有術(shù)后殘存部分癥狀和體征都?xì)w結(jié)為腰椎手術(shù)失敗綜合征。事實(shí)上腰椎術(shù)后有6%～20%的病例是手術(shù)失敗[1]，大多數(shù)具有術(shù)后殘存部分癥狀和體征的腰椎手術(shù)失敗綜合征的本質(zhì)是周邊慢性軟組織損傷、粘連所致。

在目前的臨床上絕大多數(shù)醫(yī)生能夠把腰椎手術(shù)做的非常完美，術(shù)后殘存部分癥狀和體征經(jīng)過認(rèn)真、徹底的體檢和影像學(xué)檢查多數(shù)與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，所以我們稱為假性腰椎失敗綜合征。本院近4年收治64例院內(nèi)外這種假性腰椎失敗綜合征患者，以小針刀松解[2]，輔之針灸、中藥熏蒸及腰背肌功能鍛煉等理療的綜合非手術(shù)方法進(jìn)行治療，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組就診時(shí)均已行腰椎手術(shù)且具有術(shù)后殘存部分癥狀和體征的患者64例，男性30例，女性34例，年齡48~75歲，平均（50.47±4.2）歲。手術(shù)后至入本院的時(shí)間12~48w，其中12~24w的34例，25~40w26例，41~48w者4例。其中第1次手術(shù)22例行內(nèi)固定術(shù)治療。再次入院時(shí)，全部病例均有腰背痛、椎間隙壓痛及出現(xiàn)不過膝關(guān)節(jié)大腿外側(cè)根性放射痛癥狀，近40個(gè)病例有肛門異物感，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性。入院后嚴(yán)格影像學(xué)腰椎正側(cè)位片、CT掃描及MRI復(fù)查，影像學(xué)結(jié)果顯示均為\"腰椎完美手術(shù)\"，為此我們只能把腰椎術(shù)后具有殘存部分癥狀和體征定名為假性腰椎失敗綜合征。

1.2方法根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查以及曾經(jīng)的手術(shù)方式，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。對(duì)于腰椎失敗綜合征（FBSS）或假性腰椎失敗綜合征患者主要給予針刀，輔之以針灸、中藥熏蒸及腰背肌及下肢功能鍛煉等理療貫穿整個(gè)治療過程。

1.2.1針刀松解治療脊神經(jīng)后支卡壓[3]①體檢定位脊神經(jīng)后支卡壓的位置：按壓卡壓的脊神經(jīng)后支時(shí)會(huì)有向臀部放射的神經(jīng)傳導(dǎo)，一般在患椎棘突上旁開1~2cm處；②常規(guī)消毒、鋪洞巾，用0.5%利多卡因1ml加曲安奈德1ml局封，同時(shí)詢問患者腰痛及臀部感覺緩解情況。如果局封后癥狀緩解較大，且2h后原有癥狀又完全出現(xiàn)，則定名為脊神經(jīng)后支卡壓；③選擇合適針刀作松解。具體操作過程：于標(biāo)記處垂直進(jìn)針，刺入皮下組織后，直達(dá)椎板骨面、小關(guān)節(jié)及橫突間肌肉韌帶組織，行縱行疏通剝離，再橫行切割2 ~3刀。此時(shí)，術(shù)者手下有松動(dòng)感，患者出現(xiàn)臀部不適感減輕或消失，即可出針。針刀口貼創(chuàng)可貼，并且可以冷敷30min，第2d必須下床生活自理。7d后視病情可行第2療程，最多使用3療程。

1.2.2針刀髂脛束松解[4]髂脛束起自髂嵴前份的外側(cè)緣，其上分為兩層，包裹闊筋膜張肌，并與之緊密結(jié)合不宜分離.下部的縱行纖維明顯增厚呈扁帶狀，后緣于臀大肌肌腱相延續(xù).髂脛束下端附著于脛骨外側(cè)髁、腓骨頭和膝關(guān)節(jié)囊。特殊的解剖結(jié)構(gòu)極易形成粘連，與起止點(diǎn)針刀松解其粘連，術(shù)后冷敷30min，第2d必須下床生活自理。

1.2.3針刺腰夾脊穴[5]對(duì)于體檢時(shí)大面積腰背部疼痛的患者，由于不能很準(zhǔn)確定位，使用針刀松解、減壓腰背肌筋膜。令患者俯臥位，取患側(cè)腰夾脊穴，酒精消毒皮膚，用2.5寸26號(hào)毫針快速進(jìn)針，直刺1.5~2.0寸，肥胖者可刺2.5寸，采用平補(bǔ)平瀉法，腰臀部穴位進(jìn)針后使針感下傳，以放射至同側(cè)下肢或小腿為佳。留針30min期間行針2~3次。1次/d7d為1個(gè)療程。療程問隔2~3d。

1.2.4腰背肌功能鍛煉仰臥去枕，以頭、雙肘及雙足作支點(diǎn)，全身上挺，抬起臀部，并維持5~10s、然后上、下肢及頭、軀干放下貼床體息5~10s、再行上述動(dòng)作。早、中、晚分別做20~30次，或俯臥位做\"吃燕點(diǎn)水式\"練習(xí)，以訓(xùn)練椎旁肌的背仲運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)腰背肌力量。當(dāng)腰腿痛癥狀明顯緩解后，行脊柱前屈及側(cè)曲練習(xí)，練習(xí)的幅度和次數(shù)不做具體要求，以不引起患者疼痛及勞累為度。

1.2.5下肢肌肉的鍛煉在體育鍛煉上強(qiáng)調(diào)負(fù)重深蹲也叫\(zhòng)"負(fù)重全蹲\"，該方法對(duì)鍛煉股四頭?。ü芍奔　⒐芍屑?、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)?。?、臀大肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌，豎脊肌、梨狀肌、大收肌、臀中肌、臀小肌及小腿肌等有很強(qiáng)的作用 ，但是上述鍛煉方法對(duì)于腰椎術(shù)后具有殘存部分癥狀和體征的假性腰椎失敗綜合征患者來講是一件非同尋常的事情。我們?cè)谂R床上總結(jié)了兩種簡(jiǎn)單的循序漸進(jìn)的方法：①抬腳尖（提踵）：第一步是找個(gè)梯級(jí)或一本書來墊腳，然后只把腳尖放在上面，腳跟不得著地或墊著；第二步是腳尖抬到最高點(diǎn)，第三步腳尖再慢慢放下，是完成一次，如雙腳完成，即為完成一個(gè)組；②半蹲跳 ：開始時(shí)，半蹲至1/4的位置，雙手放置于前。向上跳離地面最少10~15cm。（若覺得容易的話，可以讓患者跳至25~30cm）。 當(dāng)在空中時(shí)患者的雙手需放在后面，雙腳著地時(shí)，完成一次。 接下來，只需重復(fù)以上步驟即可。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0~10分）0分:無(wú)痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4~6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7~10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。治療1w后進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)1次/w。

1.4隨訪出院后1， 3， 6， 12個(gè)月通知患者進(jìn)行門診隨訪，并再行完善的影像學(xué)相關(guān)檢查對(duì)比，以防斷釘、斷棒形成的真性腰椎手術(shù)失敗綜合征出現(xiàn)，為下一步強(qiáng)化鍛煉提出指導(dǎo)意見。

2結(jié)果

本組64例患者住院治療時(shí)間1~3個(gè)月均得到隨訪，隨訪時(shí)間6~12個(gè)月，平均9個(gè)月，療效優(yōu)者54例，良9例，差1例，優(yōu)良率為98.4%。

3討論

FBSS的原因比較復(fù)雜，早期的腰椎手術(shù)由于術(shù)前影像學(xué)清晰度及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)不全面，導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)前漏診、術(shù)中節(jié)段定位或技術(shù)失誤使得術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)比較常見。隨著影像學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步術(shù)以上后果明顯減少，但是非技術(shù)性事件明顯增加，如術(shù)后椎間盤再突出以及繼發(fā)性腰椎管窄、白身免疫性炎性反應(yīng)、硬膜外痕形成等，基于以上不良結(jié)局人們對(duì)于腰椎術(shù)后殘存部分癥狀和體征都稱作腰椎手術(shù)失敗綜合征。事實(shí)上腰椎術(shù)后殘存部分癥狀和體征的腰椎手術(shù)失敗綜合征并不像我們想象的那么多。究其原因：①患者術(shù)前對(duì)手術(shù)的方式和目的了解不夠，術(shù)后疼痛和心理壓力使得不能積極主動(dòng)配合康復(fù)工作盡早的進(jìn)行和開展，使得肌肉肌腱功能喪失或粘連、甚至神經(jīng)根粘連；②部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，沒有積極認(rèn)真指導(dǎo)患者盡早功能鍛煉、或者患者鍛煉不到位；③手術(shù)時(shí)椎旁肌肉、肌腱受到騷擾和不可修復(fù)的破壞使得肌肉力量的傳導(dǎo)方向發(fā)生改變；肌肉放置的改變使得正常的血管、神經(jīng)受壓、牽拉；④術(shù)中和術(shù)后的出血不但改變了體內(nèi)的大內(nèi)環(huán)境，也使得術(shù)區(qū)附近的小環(huán)境發(fā)生了極大的變化；⑤術(shù)后的臥位導(dǎo)致腰背肌無(wú)力；⑥術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的側(cè)臥位使得髂脛束受壓，小范圍低強(qiáng)度的屈髖、伸膝活動(dòng)沒有鍛煉的意義。如上及更多的原因都可以導(dǎo)致腰椎術(shù)后殘存部分癥狀和體征，而我們復(fù)查獲取的影像學(xué)資料絕大部分是完美的。

無(wú)論腰椎手術(shù)失敗綜合征還是假性腰椎手術(shù)失敗綜合征，目前更多的學(xué)者強(qiáng)調(diào)首次手術(shù)時(shí)臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)也在積極尋求非手術(shù)療法治療腰椎術(shù)后殘存部分癥狀和體征。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)小針刀、針灸、中藥熏蒸及腰背肌功能鍛煉等理療的綜合療法已經(jīng)成為治療腰椎術(shù)后殘存部分癥狀和體征的腰椎手術(shù)失敗綜合征或者假性腰椎手術(shù)失敗綜合征的主要方法。

朱漢章[6]對(duì)小針刀療法的多方位挖掘，宣蟄人[7]對(duì)小針刀療法大量的應(yīng)用與療效觀察使得這項(xiàng)中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代手術(shù)結(jié)合在一起的具有針刺和手術(shù)的綜合效應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)得到了空前的發(fā)展。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為針刀最主要的治療原理是松解、剝離、疏通。我們?cè)谂R床上觀察認(rèn)為針刀治療止痛的原理還有其筋膜、滑囊被貫通后的減壓作用。對(duì)于單純腰痛或臀部、下肢疼痛有明確壓痛點(diǎn)各類患者尤為適宜。該療法對(duì)于腰椎手術(shù)失敗綜合征或假性腰椎手術(shù)失敗綜合征具有見效快、損傷小、操作簡(jiǎn)單、患者痛苦小、花錢少等優(yōu)點(diǎn)。腰部夾脊穴的針刺機(jī)理我們認(rèn)為：除了針刺腰夾脊穴可以直接刺激相應(yīng)節(jié)段腰神經(jīng)，通過調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性來提高痛閾值外，更重要的是針刺貫通了肌筋膜，得到了減壓的作用，促進(jìn)代謝和血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，消除附近組織水腫，腰椎術(shù)后殘存部分癥狀和體征得以緩解，在臨床應(yīng)用上取得了和常規(guī)針刺療法相同的療效。同時(shí)和常規(guī)針刺療法相比，這種針刺療法取穴少、操作簡(jiǎn)單、見效快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

中藥熏蒸是藥物蒸氣，熏于人體特定部位，用于治療、康復(fù)和健身的中醫(yī)外治之法[8]。藥物蒸氣熏蒸，藥力可直接作用于局部，改善深部血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥吸收，緩解神經(jīng)壓迫和刺激，使疼痛緩解。中藥薰蒸腰部諸穴，可補(bǔ)腎壯陽(yáng)強(qiáng)腰，療效可靠。\"飛燕點(diǎn)水式\"或\"架橋式\"鍛煉腰背肌，無(wú)縱向壓力，能疏通氣血，強(qiáng)壯筋骨，調(diào)整和增強(qiáng)腰背肌力，使紊亂的脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，故能平衡脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而緩解疼痛。下肢肌群的鍛煉可以充分增加步態(tài)的穩(wěn)定性，對(duì)于脊柱的平衡將起到積極地輔助作用。

綜上所述，對(duì)于腰椎術(shù)后殘存部分癥狀和體征的腰椎手術(shù)失敗綜合征或者假性腰椎手術(shù)失敗綜合征的診斷和治療，不管是臨床手術(shù)科室，還是康復(fù)科、疼痛科都需要醫(yī)師有高度的責(zé)任心和健全的知識(shí)，切忌草率二次、三次手術(shù)。非手術(shù)的針刀松解，輔之針灸、中藥熏蒸及腰背肌及下肢功能鍛煉等理療貫穿整個(gè)治療過程的綜合療法，治療腰椎術(shù)后殘存部分癥狀和體征的腰椎手術(shù)失敗綜合征或者假性腰椎手術(shù)失敗綜合征具有治愈率高、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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編輯/哈濤