隨著公路系統(tǒng)的發(fā)展和社會車輛保有量的不斷增加，意外傷、復合傷的發(fā)生率及死亡率呈明顯上升趨勢。嚴重創(chuàng)傷的骨科患者多合并有臟器損傷并造成大出血，斷肢分離造成嚴重的神經(jīng)血管肌肉的損傷。這些都成為骨科監(jiān)護的主要病癥。高空作業(yè)不斷造成一些自傷、自殘、高樓墜傷等發(fā)生率明顯增多。如何減少創(chuàng)傷所致危重患者的死亡率，提高救治效果已成為當前急救與監(jiān)護的重要任務之一。就我院2010年5月~2014年3月共收治創(chuàng)傷患者187例的救治過程匯報如下。

1傷情的判斷

1.1全身狀況 骨折可引起全身狀況的改變。如休克、呼吸窘迫、彌漫性血管內(nèi)凝血、骨骼和肌肉損傷特有的全身改變，脂肪栓塞、擠壓傷綜合癥等。本救治有休克患者22例，DIC1例，脂肪栓塞1例，椎體損傷36例，擠壓綜合癥19例。

1.2方法 \"一問、二看、三檢查\"。通過詢問傷員或家屬了解受傷的原因、時間、部位，患者受傷后的反應及癥狀，曾采用的治療及用藥。二看是通過觀察患者的表情、受傷部位、損傷范圍、嚴重程度、是否有活動性出血等。三檢察是認真

檢察傷員神志、脈搏、呼吸、反射、出血及骨折征象等。

1.3借助現(xiàn)代化儀器定位X光片、CT、核磁等。尤其X透視、G形臂對指導骨折復位、手術(shù)定位、手術(shù)判斷方向、角度都有效。CT對關(guān)節(jié)、錐體損傷等情況判斷都有很大價值。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胸、腹腔的積血和肝、脾、腎的包膜內(nèi)的破裂等[1]。

1.4損傷有下列之一者應列為重傷 A有進行性出血；并休克；C伴有昏迷的顱腦損傷；D疑有內(nèi)臟損傷；E呼吸道功能障礙；F合并急性腎功不全；G喪失肢體功能；H伴有嚴重脫水或代謝性酸中毒。

2常見征候群

2.1擠壓綜合癥人體肌肉豐富的部位因長時間受到擠壓肌纖維缺血壞死，引起的中毒癥狀。

2.2脂肪栓塞綜合癥嚴重的多發(fā)傷、多見于骨干骨折。表現(xiàn)為皮下粘膜出血，呼吸困難、缺氧、紫紺。腦部栓塞時神志障礙、抽搐。股骨干骨折發(fā)病率最高。胸片可見\"暴風雪\"狀。

2.3脊髓損傷 因車禍、運動、塌方等意外事故致胸腰錐、頸椎等處脊柱損傷。嚴重可造成脊髓斷裂，椎管內(nèi)出血并導致?lián)p傷段以下各種反射、感覺、括約肌功能消失。

2.4骨盆和髖臼骨折 可合并膀胱或尿道損傷。膀胱損傷一般伴發(fā)于骨盆帶骨折移位時，或膀胱極度膨脹，可發(fā)生膀胱\"爆裂\"。

2.5四肢骨骨折 因直接或間接暴力引起四肢的創(chuàng)傷性骨折，局部腫脹、有劇烈疼痛及肢體功能障礙。肢體可出現(xiàn)畸形、異?；顒雍凸遣烈艨砂橛卸喟l(fā)傷、失血性休克甚至死亡。有嚴重的外傷史，如高速撞擊、高處墜落、機器絞傷、重物打擊、火器傷等。骨折伴有嚴重出血，骨盆骨折。由于事故發(fā)生時作用力的分布和嚴重程度，使骨骼失去支架作用，打破了骨骼和韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和平衡的作用；以及肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和平衡的作用。

3監(jiān)測內(nèi)容

3.1生命體征 判斷測定和監(jiān)測：多發(fā)傷測定的參數(shù)根據(jù)損傷嚴重程度和范圍以及并發(fā)癥而異。在病程中測定的頻率也要改變。傷后不穩(wěn)定期更頻繁。觀察意識狀態(tài)：瞳孔大小、對光反射，肢體活動情況；觀察血壓：注意血壓的質(zhì)量，血壓波動與血管活性劑應用的關(guān)系；觀察心律及率的變化；觀察呼吸頻率、呼吸方式、吸氧情況；觀察體溫與全身情況的關(guān)系，膚色、外周循環(huán)情況。

3.2循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 患者出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語則顱內(nèi)有輕度缺血缺氧；隨病情加重，意識模糊甚至昏迷，表示腦灌注不足。尿量是腎灌流狀況的反映，也是判斷休克的重要指標。尿量<30 mL/h表明組織灌注不足。中心靜脈壓（CVP）與周圍表淺靜脈充盈度的變化，CVP下降表示靜脈回心血量不足，上升表示補液過快或心功能損害。淺靜脈癟陷表示循環(huán)血量不足。

3.3呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 注意呼吸節(jié)律、頻度、方式及困難程度與體位、病情的關(guān)系。煩躁嗜睡可能是缺氧和二氧化碳潴留。缺氧可使膚色暗淡、發(fā)紺。保持呼吸道通暢，預防窒息和缺氧，定期胸部體療減少肺部并發(fā)癥。

3.4腎功能監(jiān)測注意尿量、尿比重血尿素氮血肌酐等。24 h尿量<400 mL為少尿，表明有一定程度的腎損害。

3.5內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的監(jiān)測 水電解質(zhì)、酸鹼平衡、糖代謝、蛋白質(zhì)代謝、脂肪代謝。

3.6后期并發(fā)癥監(jiān)測 脂肪栓塞、高鈣血癥、擠壓腎。

4護理救治措施

4.1維持氣道和氧合 給予充分的氧合和維持循環(huán)血量是相連的，單獨的一方不可能有效。包括血氣胸的早期處理，充足的吸氧、氣管內(nèi)給氧、呼吸道的通暢、呼吸機的使用、吸痰時的給氧等。

4.2保持循環(huán)血量

4.2.1控制失血 開放傷口單純加壓包扎，伴頭部損傷更為重要。因為頭皮裂傷可大量出血，并在復蘇時更為重要。血壓升高可誘發(fā)進一步出血。傷口內(nèi)明顯的動脈出血應結(jié)扎止血。

4.2.2補充失血 補充物為一種或多種血漿容量擴張劑：血液漿、706代血漿、全血等。輸血的速度應通過分析測定結(jié)果而決定。并不斷修改速度。粗略估計24 h失血量：脛骨0.5 L股骨1 L骨盆1~3 L[2]。注意血色素、紅細胞壓積的情況，以決定給血液制品的種類。

4.3糾正代謝性酸中毒的緊急處理 當有一定程度的明顯失血時，血管收縮將產(chǎn)生代謝性酸中毒。重復監(jiān)測PH和鹼缺損情況。多發(fā)性損傷，適當?shù)募本戎委熓侵匾模_放傷口用清潔敷料和繃帶包扎，減少細菌污染，對控制出血有一定好處，上肢和小腿骨折可用石膏固定，股骨或骨盆骨折，用肢體牽引控制更有效

4.4并發(fā)癥的救治原則

4.4.1擠壓綜合癥；及早解除壓力，固定傷肢、利尿、堿化尿液。

4.4.2脂肪栓塞綜合癥；保護重要臟器、糾正低氧血癥。

4.4.3四肢骨骨折；救命第一，防感染和再損傷。

4.4.4骨盆和髖臼骨折；處理危及生命的損傷，進行骨折復位、固定，減少至殘率。

4.5骨折的最后治療

4.5.1先判斷 決策是否須復位，是否須制動，功能鍛煉如須制動可從石膏固定、牽引、內(nèi)固定、外固中選擇最適宜的方式。

4.5.2固定常伴兩大問題 皮膚壓瘡、觀察肢體受限。石膏固定時不能用手抓捏，以免石膏凹陷對肢體造成局限性壓迫。對石膏邊緣修理整齊光滑避免卡壓和摩擦肢體。當距離骨折部出現(xiàn)不應有的疼痛時，開窗減壓、觀察是否缺血、感染。如血運障礙伴神經(jīng)受壓應拆除石膏找出原因。

4.5.3功能鍛煉 沒有正確而積極的功能鍛煉，即使復位和固定都合乎要求，也難以獲得很好的功能，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮或粘連。鍛煉以不干擾骨折的固定，骨折部位不疼痛為度[3]?？刂撇焕诠钦塾系囊蛩?。

4.5.4影響骨折愈合的原因 骨折局部的改變：缺損多、嵌入軟組織、骨折成角大、分離過度。感染：損害骨組織細胞的新生，全身感染也不利于愈合。醫(yī)原性損害；復位動作粗暴、過度牽拉、功能鍛煉錯誤。患者全身狀態(tài)不良；合并糖尿病、尿毒癥，高齡患者、吸煙喝酒、惡性腫瘤等疾病。

因此，骨折從修復到愈合是一個長期的工程。從現(xiàn)代護理學的角度創(chuàng)傷骨科的救治對護理人員和患者提出了\"應付危機、適應緊張\"的雙項挑戰(zhàn)，護理人員不僅要對這種由外力或負擔引起的內(nèi)力或抵抗力調(diào)動自身的應急能力，還要幫助患者度過難關(guān)及對創(chuàng)傷這一危機的接受從被動到主動的適應過程，利用創(chuàng)傷控制性原理選擇最優(yōu)的治療救護方案，才能達到準確高效的搶救、治療的目的，降低致殘率、死亡率。

參考文獻：

[1]吳在德.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:200.

[2]杜克，王守志.骨科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社:448.

[3]趙崇梅，胡文彬.?？萍蔽Ｖ匕Y搶救護理預案[J].2004:177.

編輯/肖慧