摘要：2013年1月~2014年3月來本院就診的留置長期中心靜脈導(dǎo)管，進行規(guī)律血液透析治療的腎功能衰竭患者44例，嚴格無菌操作，通過有效的護理來延長導(dǎo)管的使用壽命，減少感染的發(fā)生，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，提高透析患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：血液透析；中心靜脈導(dǎo)管

Nursing Care of the Blockage of the Catheter in Hemodialysis Patients with Central Venous Catheter

DING Jie，CAO Ling-fang

(Blood Purification Centre，Wuxi City Hospital of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Combined，Wuxi 214041，Jiangsu，China)

Abstract：Long-term indwelling central venous catheter from January March to 2014 2013 in our hospital， 44 patients with renal failure hemodialysis therapy for example， strict aseptic operation， through effective nursing to prolong tube service life， reduce the incidence of infection， reduce the suffering and economic burden of patients， improve the dialysis patients quality of life.

Key words：Hemodialysis; Central venous catheter血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代療法之一，中心靜脈插管是透析患者的主要通路選擇。然而導(dǎo)管易形成血栓，致通路堵塞，甚至功能喪失，據(jù)報道，其1年維持率在49%～75%[1]，雖然可以通過重新插管來解決問題，但存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大及費用昂貴等缺點，因此如何通過有效的護理來延長導(dǎo)管使用壽命，成為一個關(guān)鍵。

1臨床資料

2013年1月~2014年3月來本院就診的留置長期中心靜脈導(dǎo)管，進行規(guī)律血液透析治療的腎功能衰竭患者44例，其中男性27例，女性17例；年齡29～86歲，平均（65.77±12.27）歲；基礎(chǔ)疾病分別為糖尿病腎病26例、慢性腎炎13例、高血壓腎病3例、多囊腎1例、梗阻性腎病1例；腎功能衰竭診斷均符合文獻[2]標準。

44例患者常規(guī)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈應(yīng)用長期導(dǎo)管建立血管通路，滌綸套距導(dǎo)管皮膚出口2～3cm；應(yīng)用費森尤斯4008B/S透析機，F(xiàn)X60/80透析器，碳酸氫鹽透析液，規(guī)律行血液透析2～3次/w，血流量200～250ｍL/min，透析液流量500ml/min。

2判斷堵管的標準

NKF-DOQI 指南認為，導(dǎo)管功能不正常是指最低血液流量達不到250～300ml/min，進而不能達到充分透析的體外循環(huán)血流量。我國最低血流量標準為200～250ml/min，透析徹底時要達到400～450ml/min[3]。

0級：導(dǎo)管通暢，上機后血流量能達到250ml/min，靜脈壓維持在100mmHg。1級：導(dǎo)管較通暢，200ml/min<血流量<250ml/min，血路管可見細微抽動，靜脈壓低于100mmHg。2級：用針筒能抽出回血，上機后血路管抽動嚴重，基本無法維持治療，靜脈壓極低，機器報警頻繁。3級：根本無法從導(dǎo)管內(nèi)抽出血液。

3護理干預(yù)前導(dǎo)管堵塞的原因分析

3.1與置管途徑有關(guān)臨床上，股靜脈穿刺置管堵塞發(fā)生率明顯高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管者。原因是腹壓的作用使股靜脈壓高于導(dǎo)管內(nèi)壓，血液易反流入導(dǎo)管腔，下肢靜脈血管瓣膜多，導(dǎo)管末端易貼附瓣膜，以及該處靠近髖關(guān)節(jié)，導(dǎo)管因關(guān)節(jié)活動而易扭曲、打折、貼附血管壁等因素有關(guān)。

3.2與留置時間有關(guān)導(dǎo)管作為一種異物停留在血管內(nèi)，24～28h內(nèi)可被纖維蛋白包裹，環(huán)導(dǎo)管內(nèi)膜形成一層疏松的纖維蛋白鞘，同時導(dǎo)管內(nèi)外壁短時間內(nèi)即會形成各種血栓[4]，導(dǎo)致導(dǎo)管回抽性堵塞。隨著導(dǎo)管留置時間增加，各種影響導(dǎo)管通暢因素累積作用，使得導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物逐漸增多，堵管的發(fā)生率增加。

3.3與患者的病情有關(guān)糖尿病、冠心病等血液高凝狀態(tài)患者導(dǎo)管堵塞發(fā)生率，明顯高于其他非高凝狀態(tài)患者。原因是高凝狀態(tài)患者血小板計數(shù)、纖維蛋白原時間高于正常值。血液不斷沖擊導(dǎo)管末端，使纖維蛋白在導(dǎo)管末端形成纖維蛋白鞘。

3.4與醫(yī)護人員操作有關(guān)①封管方法不當，傳統(tǒng)勻速推注肝素稀釋溶液封管方法易導(dǎo)致管腔壁附著的藥物不易沖洗徹底，導(dǎo)致堵管；②導(dǎo)管固定不當致導(dǎo)管扭曲、折疊等都易導(dǎo)致堵管；③操作時未注意無菌操作原則，致導(dǎo)管感染率增加。

4預(yù)防導(dǎo)管堵塞的護理干預(yù)

4.1護士在進行血液透析治療及局部更換貼膜時， 要嚴格執(zhí)行無菌操作，戴口罩、帽子，患者頭偏向?qū)?cè)，盡量避免與護士交談。

4.2每次進行血液透析前，充分消毒導(dǎo)管的動靜脈接頭后，先抽出保留在導(dǎo)管內(nèi)的肝素及部分殘余血液，若有血液凝結(jié)塊應(yīng)完全抽出，然后進行透析治療。

4.3在置管后2w開始進行護理干預(yù)，每隔2w固定一個透析日，透析結(jié)束、消毒后，先用0.9%氯化鈉注射液20ml快速沖洗，沖干凈導(dǎo)管內(nèi)血液。用生理鹽水2ml溶解10萬U 尿激酶，再取1.25萬U 肝素鈉2ml，然后按導(dǎo)管刻度分別注入動脈端和靜脈端導(dǎo)管，及時將導(dǎo)管夾關(guān)閉。其余透析日，仍使用肝素生理鹽水封管。

4.4在進行生理鹽水沖洗時，如出現(xiàn)堵塞感，不能強行推注，避免血栓進入管腔中。生理鹽水沖洗、尿激酶肝素封管時，護士均使用脈沖式手法，封管液推注后及時夾閉導(dǎo)管夾，使管腔內(nèi)保持一定壓力，以減少血液逆流入導(dǎo)管。導(dǎo)管頭使用無菌紗布包裹后，再妥善地固定在患者的身體上。

5小結(jié)

封管液的正確選擇和使用對于導(dǎo)管的通暢率有很大的影響，而尿激酶和肝素兩種藥物同時使用存在協(xié)同作用[5]，尿激酶肝素溶液定期封管，降低了導(dǎo)管栓塞的發(fā)生率，并提高了透析血流量和透析充分性，很好地預(yù)防了透析導(dǎo)管功能不良的發(fā)生。另外，由于導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的減少，細菌缺少了其生長所依仗的天然保護屏障，因此導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率也相應(yīng)減少。

血液透析患者半永久性留置導(dǎo)管血栓形成危害性大，護理人員要勤觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生處理。對于已經(jīng)形成血栓的患者，嚴格按醫(yī)囑進行溶栓治療，并積極采取措施防止血栓再形成， 以提高患者的透析質(zhì)量。

參考文獻：

[1]陳建國，牟利軍，陳宜方，等. 帶cuff 深靜脈雙腔導(dǎo)管在老年血液凈化患者中的應(yīng)用[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（10）：1356-1357.

[2]陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)[M].第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：799－806．

[3]葉朝陽. 血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用[M]. 第2 版. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：56.

[4]National Kidney Foundation．KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease[J].Am J Kidney Dis，2007，50：S1-S179．

[5]黃巍 ，陳舜杰 ，吳谷奮，等. 肝素聯(lián)合尿激酶用于帶滌綸套永久性雙腔導(dǎo)管封管的觀察及護理[J]. 護理學(xué)雜志，2008，01（26）：28-29.

編輯/哈濤