摘要：目的 探討跟腱損傷的磁共振診斷價值，包括損傷的性質、損傷程度及診斷標準。方法 回顧分析一組有明確外傷史、經(jīng)臨床及手術證實的具有完整MRI資料的跟腱損傷病例28例，總結其特征性的MRI表現(xiàn)，并與8例正常跟腱進行對比觀察。結果 ①正常跟腱圖像顯示形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，張力較高，在T1WI及T2WI等各序列圖像均表現(xiàn)為低信號[1]；②部分跟腱損傷12例，形態(tài)上表現(xiàn)為肌腱增粗，形態(tài)不規(guī)則，肌腱束部分毛糙，左右徑與前后徑比例減小，MRI呈線條形或不規(guī)則斑片狀信號增高，但是部分層面顯示連續(xù)；③完全性撕裂14例，形態(tài)上表現(xiàn)為肌腱增粗或局部變細，形態(tài)不規(guī)則，斷端迂曲皺縮，斷裂處呈毛刷狀改變，MRI呈混雜增高信號；④1例合并跟骨挫傷，20例合并跟腱周圍積液。結論 MRI能明確顯示跟腱的結構改變，判斷跟腱損傷的性質、程度及范圍，為臨床手術或治療方案提供極有價值的依據(jù)。

關鍵詞：跟腱；損傷；核磁共振成像跟腱損傷在臨床上比較常見，病因很多，但大多數(shù)由間接暴力外傷導致，比如球類運動，短跑，重體力勞動等，因用力過度，引起跟腱纖維的部分撕裂或完全斷裂。盡早明確損傷的部位及損傷程度，具有重要的臨床意義。超聲檢查快捷方便，有學者認為應作為首選[2]，而MRI能夠對跟腱損傷的性質、程度及范圍做出較為全面的評估，具有極高價值。

1資料與方法

1.1一般資料本組26例，男23例，女3例，年齡24～59歲，平均年齡43.3歲病程5h～10個月，有明確外傷史。主要臨床癥狀為運動或體力勞動后跟腱區(qū)疼痛、腫脹，局部功能障礙。所有患者均經(jīng)手術或臨床綜合診斷確診。

1.2方法采用德國西門子公司生產(chǎn)的3T全身磁共振成像系統(tǒng)，對小腿下段（包括踝部）作矢狀面自旋回波序列T1WI（TR700ms，TE10ms）與PDWI（TR3000ms，TE27ms）成像。矩陣256×256，層厚3mm，層距1mm。3例術后2個月復查。

1.3診斷標準正常跟腱特點：正常跟腱在T1WI及PDWI圖形上均呈明顯低信號，明顯低于臨近肌肉信號，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，左右徑明顯大于前后徑，中段呈橢圓形。部分損傷跟腱：①T1WI及PDWI圖像上跟腱內(nèi)斑片狀或線條形稍高或高信號，但是跟腱邊緣規(guī)則；②跟腱增粗，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部信號增高；③跟腱部分連續(xù)性中斷，部分層面連續(xù)，外形迂曲。跟腱完全性撕裂：T1WI及PDWI圖像上跟腱區(qū)廣泛不規(guī)則斑片狀及條形高信號影，跟腱形態(tài)不佳或顯示不清，邊緣不規(guī)則。跟腱斷裂：跟腱斷端皺縮，呈團狀改變，連續(xù)性中斷。T1WI及PDWI圖像斷端呈混雜高信號。

2結果

2.1跟腱損傷部位及范圍正常跟腱包括三個部分：跟腱與肌肉結合部、跟腱部及跟腱與跟骨結合部。其中，跟腱部肺上、中、下三段。本組12例部分損傷中，發(fā)生在上段2例，中段9例，下段一例，損傷范圍約3～7cm。14例完全損傷中，上段3例，中段7例，下段4例，其中發(fā)生于上、下結合部各1例。

2.2跟腱損傷程度部分損傷12例，完全損傷14例。

2.3跟腱信號的改變正常跟腱呈極低信號，明顯低于鄰近肌肉信號。12例部分損傷者，T1WI及PDWI圖像上，肌腱內(nèi)可見斑片狀及線條狀高信號影，其中7例形態(tài)及邊緣未見明顯改變；5例增粗，邊緣不規(guī)則。14例完全損傷者，4例顯示斑片狀及條狀高信號跨越跟腱，邊緣不規(guī)則；3例斷端交錯呈毛刷狀，內(nèi)見混雜高信號；7例完全斷裂，斷端分離皺縮，信號不均勻增高。

2.4跟腱損傷合并癥22例合并跟腱周圍積液；1例合并跟骨挫傷及周圍軟組織損傷；3例合并外踝韌帶損傷。

2.5隨訪2例完全斷裂術后4個月內(nèi)回訪，MRI圖像顯示異常信號區(qū)范圍減小，形態(tài)較前明顯回復正常，但較正常跟腱增粗；周圍軟組織腫脹范圍明顯縮??；臨床癥狀明顯減輕。

3討論

3.1跟腱的解剖跟腱又稱為阿基里斯腱，是位于小腿后側的肌腱。跟腱是人體中最粗壯有力的肌腱。長約為15cm，由腓腸肌和比目魚肌向下融合而成，連接于跟骨后側。跟腱分為三段，上段為跟腱與肌肉結合部分，中段為跟腱，下段為跟腱與跟骨結合部分。跟腱的主要功能為屈小腿與足跖屈。對負重、奔跑及跳躍等活動中起到重要的作用[3，4]行走時跟腱所承受的負荷可達體重的3.9倍，跑步時則可達體重的7.7倍。

3.2跟腱損傷的病因及病理對于跟腱損傷的發(fā)病機制有不同的理論假設。退變論認為，長期的靜態(tài)生活造成肌腱的血供減少，后續(xù)不斷的微損傷伴隨著愈合能力受損導致廣泛性肌腱退變、損傷。最終，受損的肌腱在一次強大的負荷下出現(xiàn)明顯嚴重的損傷。多項血管造影與組織學分析研究都支持肌腱退化的觀點。超過15%的急性跟腱損傷患者既往跟腱部位存在癥狀。急性跟腱損傷的組織學分析顯示，在退變和壞死的肌腱組織中存在缺氧性退變、黏液樣變和鈣化，致使肌腱中的水分增加而膠原含量降低。病變的跟腱內(nèi)還存在膠原變性、退變率增加，導致膠原失交聯(lián)率增加。在這種情況下，一次或者多次并非嚴重的外傷即發(fā)生撕裂[5]。引起跟腱損傷的較為少見的因素有：皮質激素的使用（局部注射或者全身使用導致膠原壞死）；合成類固醇的使用導致膠原發(fā)育異常及抗拉強度降低；喹諾酮類抗生素的使用；痛風、甲狀腺功能亢進、腎功能不全、動脈硬化；既往的跟腱損傷或病變；感染、系統(tǒng)性炎性疾?。桓哐獕杭胺逝值仍?。

3.3跟腱損傷的MR表現(xiàn)正常跟腱MR成像表現(xiàn)為無信號或均勻低信號，明顯低于肌肉信號；從跟骨向上逐漸變細，偶可見縱形略高信號[6]，寬度小于1.5mm；跟腱邊緣清晰、規(guī)則。部分損傷跟腱T1WI及PDWI圖像上跟腱內(nèi)斑片狀或線條形稍高或高信號，跟腱增粗，以前后徑增大明顯，邊緣清晰或不清晰（圖1），增粗最明顯部位PDWI信號增高也最顯著，該部分肌腱損傷也最明顯[7]；邊緣不規(guī)則，內(nèi)部信號增高。跟腱部分連續(xù)性中斷，部分層面連續(xù)，外形迂曲（圖2）。完全性撕裂跟腱T1WI及PDWI圖像上跟腱區(qū)廣泛不規(guī)則斑片狀及條形高信號影，跟腱形態(tài)不佳或顯示不清，邊緣不規(guī)則（圖3）。跟腱斷裂后，跟腱斷端皺縮呈團狀改變，連續(xù)性中斷。T1WI及PDWI圖像斷端呈混雜高信號（圖4）。跟腱損傷的不同時期，其MR表現(xiàn)會有所變化；跟腱的出血表現(xiàn)與血腫不同時期的MR表現(xiàn)基本一致，周圍水腫早期表現(xiàn)為T1WI圖像上稍低信號，PDWI為高信號，隨著時間的遷延，水腫會逐漸減輕至消退，上述信號特點消失。

脂肪抑制序列可將脂肪抑制為低信號，與非抑脂序列相比，它顯示跟腱損傷更加敏感和準確，對及輕微的損傷也能較好反映出來。同時對鄰近軟組織的損傷、水腫、出血積液及骨挫傷也能清晰顯示。骨挫傷是骨小梁的細微骨折，X線檢查（平片及CT）難以發(fā)現(xiàn)。而在MR圖像上，T1WI顯示為稍低信號，質子加權抑脂圖像上表現(xiàn)為高信號。

3.4跟腱損傷的合并癥跟腱損傷常合并周圍軟組織損傷，骨挫傷，踝關節(jié)韌帶損傷及周圍積血積液。

相對于其它檢查手段，MR因圖像清晰，多參數(shù)及多方位成像，對跟腱的損傷及其它合并癥的診斷具有極大的優(yōu)勢，是跟腱損傷不可替代的檢查方法。

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編輯/哈濤