腰椎管狹窄癥是因先天發(fā)育性或后天各種因素引起腰椎椎管、神經(jīng)根管或椎間孔的骨性或纖維結(jié)締結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致單一節(jié)段或多節(jié)段管腔內(nèi)徑容量減少而引起馬尾、神經(jīng)根癥狀的一種疾病。目前，由于臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)不同，對于腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療方方式亦多種多樣。本文就近年來腰椎管狹窄癥手術(shù)治療進展作一綜述。

1全椎板切除減壓

龍靂[1]通過全椎板切除減壓聯(lián)合脊柱內(nèi)固定術(shù)與部分椎板切除減壓聯(lián)合脊柱內(nèi)固定術(shù)對照進行比較，結(jié)果顯示術(shù)后全椎板切除減壓+脊柱內(nèi)固定術(shù)組顯著優(yōu)于部分椎板切除減壓+脊柱內(nèi)固定術(shù)組。戴福祥[2]采用保留棘上韌帶并原位縫合的辦法行全椎板減壓結(jié)合短節(jié)段cage植骨融合固定治療腰椎管狹窄癥38例，隨訪3～24個月，末次隨訪按JOA標(biāo)準(zhǔn)評估療效，優(yōu)良率達94.7%，他認(rèn)為保留棘上韌帶在一定程度上保持了脊柱后柱的穩(wěn)定性，具有減壓充分，并保留更多脊柱運動節(jié)段的優(yōu)點。Yücesoy K等[3]也認(rèn)為全椎板切除后遠期容易引起腰椎不穩(wěn)或滑脫，故術(shù)中應(yīng)盡量保留腰椎后側(cè)結(jié)構(gòu)，以維持脊柱的穩(wěn)定性。

2椎板間開窗或半椎板減壓

李健[4]回顧分析210例椎管狹窄手術(shù)治療患者，經(jīng)5年隨訪，行椎管擴大開窗及半椎板減壓者近期優(yōu)良率為92.8%，遠期優(yōu)良率為95.9%；行全椎板減壓者近期優(yōu)良率為61.8%，遠期優(yōu)良率為71.4%，兩組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組有顯著差異。張勝華等[5]對于確診為中央椎管狹窄癥患者采用兩側(cè)半椎板切除減壓，即切除相應(yīng)兩側(cè)半椎板及上下的黃韌帶、椎體后緣增生骨贅，恢復(fù)椎管矢狀徑。保留棘上、棘間韌帶和棘突。對于單純側(cè)隱窩狹窄者視術(shù)前神經(jīng)定位決定開窗減壓范圍和節(jié)段，采取半椎板切除擴大神經(jīng)根管，直至神經(jīng)根松弛。對兩種狹窄并存或同時合并椎間盤突出者減壓范圍同單純中央椎管狹窄，并在減壓范圍基礎(chǔ)上擴大側(cè)隱窩，切除明顯突出的椎間盤，共治療57例患者，隨訪8個月～4年，優(yōu)良率為98.2%。傅一山等[6]對152例腰椎管狹窄癥患者，分別行改良開窗減壓及傳統(tǒng)全椎板減壓手術(shù)治療，改良開窗減壓組的療效優(yōu)為89％，良為11％；傳統(tǒng)全椎板減壓組的療效優(yōu)為63％，良為30％，差為7％。全椎板減壓術(shù)后神經(jīng)性間歇性跛行、下肢放射痛、下肢麻木、無力的癥狀緩解和改善的情況令人滿意，但患者總體療效評價優(yōu)的比例低于擴大開窗減壓組，術(shù)后椎管再狹窄和不穩(wěn)再手術(shù)的比例也明顯高于擴大開窗組，這說明保留腰椎后柱結(jié)構(gòu)在維持脊柱穩(wěn)定性方面起著重要的作用。

3顯微鏡下減壓

張功林等[7]采用按McCulloch介紹的顯微減壓術(shù)式治療腰椎管狹窄癥，術(shù)后隨訪18～48 個月，平均26個月。術(shù)后恢復(fù)率按Macnab評定標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定，優(yōu)68例， 良25例，差7例，優(yōu)良率為93%，他們認(rèn)為對腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療重點應(yīng)放在壓迫引起癥狀的部位，而對無癥狀的部位不做預(yù)防性減壓操作。同時提出經(jīng)峽部入路術(shù)式老年人更容易耐受，減輕了對腰椎后部結(jié)構(gòu)的損傷，更容易進入椎管，有利于進行神經(jīng)根減壓。陸曉生等[8]采用顯微鏡下與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥進行對比研究，結(jié)果在術(shù)中出血、住院日、醫(yī)療費用兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。175例獲得11個月以上隨訪，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效。A組優(yōu)40例，良41例，可5例，差1例，優(yōu)良率93.1％；B組優(yōu)39例，良42例，可6例，差l例，優(yōu)良率92％。兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種方法療效均滿意，但顯微鏡下具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、住院日短、醫(yī)療費用少、并發(fā)癥少，對腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞小，不易造成腰椎失穩(wěn)，是理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。劉堅義[9]借助特殊工具（自制一種異型骨鑿及反向刮匙等）及顯微內(nèi)鏡下手術(shù)治療98例腰椎管狹窄癥患者，術(shù)后6~24個月隨訪，所有病例均無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。療效評價：優(yōu)81例，良14例，可3例，認(rèn)為該術(shù)式具有減壓徹底、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快和發(fā)生并發(fā)癥少等優(yōu)點。丘德贊等[10]通過采用顯微內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓治療退行性局限性側(cè)方腰椎管狹窄癥46例回顧分析，認(rèn)為顯微內(nèi)鏡手術(shù)能達到常規(guī)手術(shù)徹底減壓的目的而不會有大的創(chuàng)傷，但側(cè)隱窩松解的手術(shù)時間較單純椎問盤手術(shù)者要長，相鄰兩個節(jié)段的局限性腰椎管狹窄癥，可在一個1.8～2.0 cm的切口放置通道管后，通過移動及改變通道管方向，順利完成手術(shù)；但對于3個或 3個以上節(jié)段者需多切口多次放置通道管才能完成手術(shù)，手術(shù)時間長。因此，對廣泛的多節(jié)段側(cè)隱窩狹窄者不提倡顯微內(nèi)鏡下勉強減壓，應(yīng)選擇開放手術(shù)。

4內(nèi)窺鏡下減壓

陸曉生等[11]回顧性分析2003年1月~ 2008年1月腰椎管狹窄癥采用顯微內(nèi)窺鏡 (A組，97例)與顯微鏡下手術(shù)治療病例(B組，95例)比較，兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中情況、療效、并發(fā)癥及腰椎穩(wěn)定性等方面的指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為顯微內(nèi)窺鏡與顯微鏡下手術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效滿意，均具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、對腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點。楊德順[12]等采用后路椎間盤鏡(MED)與開放手術(shù)治療腰椎管狹窄癥比較，MED組和開放手術(shù)組雖然采用不同方法，但兩者術(shù)后療效無顯著性差異。兩組并發(fā)癥（腦脊液漏）的發(fā)生率接近，但在手術(shù)時間，術(shù)中出血量和平均住院時間均存在顯著差異，MED組明顯少于開放手術(shù)組。覃智斌等[13]采用脊柱內(nèi)窺鏡鏡下椎管減壓術(shù)治療大部分腰椎管狹窄癥患者，認(rèn)為該手術(shù)無需切除全椎板及過多的小關(guān)節(jié)，具有創(chuàng)傷小、出血少等特點，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)者必須具備豐富的傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)驗，并且在熟練掌握內(nèi)窺鏡下操作技巧的基礎(chǔ)上才進行微創(chuàng)手術(shù)。

5椎管成型術(shù)

齊新文等[14]采用\"卷簾式\"后路椎管擴大減壓手術(shù)治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者35例，回訪時間5個月~6年，平均2年8個月。本組優(yōu)18例，良11例，中4例，差2例，優(yōu)良率為82.8％，椎板愈合率97.2％， 他們認(rèn)為該術(shù)式椎管擴大減壓徹底，恢復(fù)和保持了椎管結(jié)構(gòu)特點及腰椎三柱的穩(wěn)定性，療效滿意，是一種治療多節(jié)段椎管狹窄的有效方法， 但術(shù)后下床時間較長，需要預(yù)防床上并發(fā)癥是其缺點。李先鋒[15]通過對88例腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥患者行卷簾式開窗手術(shù)研究也得到相似的結(jié)論。

6植骨融合和內(nèi)固定

王凱等[16]采用受累節(jié)段廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統(tǒng)固定，后外側(cè)植骨融合術(shù)式治療56例腰椎管狹窄癥患者，經(jīng)過平均2.2年的隨訪，患者在臨床上Beaujon評分有提高(P<0.05)，ODI 和VAS評分有顯著性差異，認(rèn)為廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統(tǒng)固定，后外側(cè)植骨融合術(shù)是治療多節(jié)段腰椎管狹窄的有效手段，只要準(zhǔn)確地選取減壓脊柱節(jié)段，該術(shù)式可以得到良好和持久的臨床效果。劉軍[17]采用單純椎板減壓和結(jié)合融合內(nèi)固定術(shù)治療老年性腰椎管狹窄癥58例，取得86.2%的滿意率，認(rèn)為采用減壓融合內(nèi)固定治療的效果較佳，對老年退變性的腰椎管狹窄癥患者建議采用減壓并固定融合治療[18]。朱新琪[19]通過研究也認(rèn)為老年腰椎管狹窄癥患者病程長，體征多，病理改變明顯，多節(jié)段性，行腰椎后路徹底減壓加內(nèi)固定植骨融合術(shù)，手術(shù)效果更滿意。于學(xué)忠等[20]認(rèn)為椎管狹窄手術(shù)方式應(yīng)針對導(dǎo)致狹窄的原因進行手術(shù)，采用個體化治療方案，根據(jù)病情及手術(shù)減壓具體情況決定是否加行植骨融合及內(nèi)固定術(shù)。

7結(jié)論

隨著脊柱外科的發(fā)展，對腰椎管狹窄癥的認(rèn)識不斷提高，在行手術(shù)治療選擇前應(yīng)醫(yī)生應(yīng)全面、客觀地分析患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，認(rèn)真評估所選手術(shù)治療方式的利弊，對腰椎管狹窄部位實施針對性減壓，既要避免手術(shù)減壓的擴大化，又要注意手術(shù)減壓的不徹底，同時，充分評估是否同時采取相應(yīng)內(nèi)固定及植骨融合等治療措施，量身定做適合不同患者的手術(shù)治療方式，腰椎管狹窄癥手術(shù)治療必將取得較滿意的臨床療效。

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