摘要：目的臨床應用舒芬太尼和進行相關(guān)臨床研究提供參考。方法 為查閱近年國內(nèi)、外相關(guān)文獻資料，總結(jié)舒芬太尼的優(yōu)勢特點和在靜脈、椎管內(nèi)以及其他給藥方式中的應用。結(jié)果與結(jié)論 舒芬太尼具有血流動力學穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛效能高的特點，在臨床應用中將會有廣闊的前景。

關(guān)鍵詞：舒芬太尼；靜脈麻醉；椎管內(nèi)麻醉；血流動力學舒芬太尼是一種阿片類藥物，因起效快和鎮(zhèn)痛作用強在鎮(zhèn)痛藥物中脫穎而出。靜脈注射舒芬太尼的效力比芬太尼效力高出5~10倍[1]。在硬膜外間隙，其效能高出芬太尼3~5倍。舒芬太尼脂溶性高，血-腦屏障的通透能力強，這樣的特性使得舒芬太尼成為臨床常用的阿片類藥物中鎮(zhèn)痛效能最高的藥物。

1血流動力學優(yōu)勢

相關(guān)的研究已經(jīng)證實，舒芬太尼的特色優(yōu)勢是血流動力學穩(wěn)定，即使是在多次追加劑量或總劑量過高的情況下，仍然可以維持血流動力學穩(wěn)定。此屬性使得舒芬太尼可以在誘導麻醉時2~10min內(nèi)單次高劑量給藥。一般單次舒芬太尼5~20ug/kg、總劑量15~30 ug/kg范圍內(nèi)可以保證血流動力學穩(wěn)定。精密血流動力學檢測提示患者在1~2ug/kg舒芬太尼劑量下心臟指數(shù)，射血分數(shù)，心臟率無顯著的變化。此外，超聲心動圖評價沒有發(fā)現(xiàn)左心室收縮和舒張功能改變（E'/ A' - 0.95 vs0.89，P =0.110，E / E'15.4 vs14.9，P=0.612）。

穩(wěn)定的血流動力學特征使舒芬太尼已成為血流動力學紊亂情況下首選靜脈注射用阿片類藥物。由于舒芬太尼對血管運動中樞作用和外周靜脈血管容量增加，標準劑量僅引起動脈輕度擴張[4]。然而沒有直接證據(jù)證實舒芬太尼對心肌收縮力有負性作用，同時也不會明顯造成心動過緩。但舒芬太尼可以在強烈的植物神經(jīng)刺激下維持給藥后血流動力學穩(wěn)定。舒芬太尼這種特殊性能在體外心肌纖維得到證實：舒芬太尼和瑞芬太尼對心肌有類似的保護作用[3]。同樣可以使用在有缺血性心肌病的患者，起到心臟保護的作用。

2靜脈應用

在標準靜脈劑量，舒芬太尼減少了突發(fā)動脈壓變化及其對神經(jīng)外科患者不良后果的風險。與瑞芬太尼不同，舒芬太尼時量半衰期較短，因其較長的鎮(zhèn)痛效應和對腦部血流影響較小，術(shù)中使用舒芬太尼后一般不需要嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛。盡管舒芬太尼的血藥濃度變異范圍較廣，維持氣管插管血流動力學穩(wěn)定的舒芬太尼使用，其血漿濃度要求1.08 ng/ml，波動于0.73~2.55 ng/ml。在非術(shù)前給藥的患者，其血藥濃度為上述的2倍（2.08±0.62ng/ml）。

相比芬太尼，舒芬太尼連續(xù)輸注濃度需控制在0.3至1ug/kg·h的劑量。這種管理的安全性是由時量相關(guān)半衰期來確定。時量相關(guān)半衰期是指持續(xù)輸注停止后舒芬太尼藥物濃度減半需要的時間。4h連續(xù)輸注后，它的值是30~35min，但是它隨著輸注時間的增加逐漸增加（非線性）。連續(xù)12d的輸注，其值為4h略多。更重要的是，超過7d的舒芬太尼連續(xù)輸注很可能會導致成癮相關(guān)的戒斷癥狀[3]。處于上述原因，舒芬太尼用于復雜鎮(zhèn)痛尚需進一步討論。

此外，一些更精確的工具，用于舒芬太尼血漿濃度控制，如靶控輸注（TCI）。在不同的臨床試驗中，推定吸入或靜脈符合麻醉期間，藥物應該保持在目標隔室 0.2~0.4±0.2 ng/ml之間。

目前，各種外科手術(shù)過程中舒芬太尼被廣泛用于全身麻醉，尤其對于病情嚴重的患者或預計麻醉時間較長者。標準劑量包括1 ug/ml的誘導劑量和1ug/kg·h維持劑量，聯(lián)合術(shù)前咪達唑侖在和異氟烷（典型的劑量）維持麻醉，這在大多數(shù)情況下，消除了未預料到的效果。誘導劑量經(jīng)常于插管前使用。文獻資料證實了舒芬太尼對于穩(wěn)定循環(huán)實用性，包括兒童（插管前120s0.2 ug/kg）。

在持續(xù)時間較短的手術(shù)，單次舒芬太尼劑量基本足夠。0.1~0.3 ug/kg的劑量偶爾用于延長麻醉和術(shù)后延續(xù)鎮(zhèn)痛。在明顯植物神經(jīng)刺激的長時間手術(shù)中，更是經(jīng)常需要以TCI的形式的舒芬太尼持續(xù)輸注。在腹部手術(shù)，舒芬太尼在中央室的有效靶濃度應為0.2ng/ml或0.25ng/ml，總劑量在0.28~0.41 ug/kg。使用TCI方法管理舒芬太尼給藥為大多數(shù)手術(shù)提供了最佳的條件，避免延遲拔管和術(shù)后呼吸抑制的風險。這一特點，結(jié)合延長的鎮(zhèn)痛時間，使得舒芬太尼比超短半衰期的阿片類藥物更好。

麻醉維持中，接受吸入麻醉和靜脈內(nèi)復合麻醉，舒芬太尼的有效鎮(zhèn)痛劑量可以降低到1/10。因此，中長期手術(shù)舒芬太尼藥物的初始劑量是0.5~1.5ug/kg，總劑量2~3ug/kg。舒芬太尼在靜脈內(nèi)和吸入麻醉的補充劑量是類似的，即0.15~0.7ug/kg。這使得舒芬太尼的血藥濃度達到約1.25ng/ mL，這顯著地減少了吸入麻醉藥物的MAC值。

在舒芬太尼復合麻醉，其對睡眠深度和神經(jīng)肌肉阻滯的增強，值得注意。其相互作用可能與舒芬太尼對離子通道的作用有關(guān)，特別是鈣通道和對上行脊髓。

此外，舒芬太尼可以用于在心臟外科的\"快速通道\"模式手術(shù)和兒科合并先天性心臟缺陷患者，這與有限的舒芬太尼手術(shù)后效應有關(guān)。神經(jīng)外科手術(shù)野的刺激難以預估，因舒芬太尼對自主神經(jīng)反應的抑制也使得其適用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉。

3椎管內(nèi)麻醉中的應用

從實用的角度出發(fā)，舒芬太尼硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉過程中的作用相當。舒芬太尼藥效的程度取決于藥物的劑量、體積和給藥的解剖腔隙。局部操作和植物神經(jīng)系統(tǒng)節(jié)前纖維的刺激會增強局部麻醉劑的麻醉效能和血流動力學影響。此外，舒芬太尼可激動μ-1受體，有效穩(wěn)定手術(shù)應激反應。關(guān)于舒芬太尼對內(nèi)分泌反應的類似觀察在兒童人群中也得到證實。而且，這種影響的強度在舒芬太尼1 ug/ml持續(xù)輸注聯(lián)合羅哌卡因或左旋布比卡因麻醉的胸外科手術(shù)中得到證實。胸廓切開術(shù)后使用舒芬太尼2.6μg /h持續(xù)輸注和10ml不同濃度的局部麻醉顯示出了較高的鎮(zhèn)痛效能，但是出現(xiàn)了阿片類藥物相關(guān)的不良反應。

與其他各種類型的局部麻醉藥相比，關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用類似的鎮(zhèn)痛管理和相同的劑量的舒芬太尼，鎮(zhèn)痛效果相當。0.3％羅哌卡因聯(lián)合0.75ug/ml舒芬太尼共同應用與硬膜外麻醉可以達到最好的麻醉效果和最少的不良反應。

舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于下肢手術(shù)療效的隨機前瞻性研究證實麻醉作用起效快而且鎮(zhèn)痛持久。但是，大多數(shù)使用患者會出現(xiàn)短期瘙癢，較低的劑量舒芬太尼（即1.5ug）可以減輕瘙癢的嚴重程度。在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中，舒芬太尼對于產(chǎn)婦血流動力學穩(wěn)定和新生兒的零阿片類藥物副反應表現(xiàn)優(yōu)異，其在前列腺切除術(shù)也可應用。5ug舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔給藥可降低高壓氧氣驅(qū)動羅哌卡因?qū)е碌娘@著降低的運動阻滯波動的ED50。蛛網(wǎng)膜下腔的高劑量藥物反應比靜脈給藥表現(xiàn)更好。

此外，舒芬太尼可有效用于蛛網(wǎng)膜下神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛作用起效迅速，更高的麻醉鎮(zhèn)痛效力和較長的神經(jīng)阻滯時間。這些數(shù)據(jù)是經(jīng)過文獻研究充分證實。能有效鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定血流動力學的成人標準舒芬太尼劑量為1.25~7.5ug，在大多數(shù)情況下為5ug，若聯(lián)合其他局部麻醉藥，劑量視情況而定，但產(chǎn)科麻醉除外。

在產(chǎn)科麻醉和分娩鎮(zhèn)痛中，最常用的硬膜外腔給藥的阿片類藥物是芬太尼，但目前舒芬太尼的應用也越來越廣。盡管羅哌卡因和舒芬太尼聯(lián)用時胎兒心動過緩時有發(fā)生，但舒芬太尼與羅哌卡因或布比卡因聯(lián)用用于分娩鎮(zhèn)痛可以產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼0.25~0.45 ug/ml在低劑量局部麻醉中被廣泛應用。此外，分娩過程中硬膜外舒芬太尼獲得的鎮(zhèn)痛程度比芬太尼更好。通過15 000例病例研究發(fā)現(xiàn)可能與產(chǎn)婦人群對阿片類藥物敏感性高有關(guān)。類似的適應癥被推薦用于硬膜外舒芬太尼麻醉下剖腹產(chǎn)手術(shù)，雖然局麻藥和阿片類藥物總的劑量更高。

3其他給藥途徑

舒芬太尼除了靜脈和椎管內(nèi)給藥外，還可以進行鼻粘膜給藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥和皮下給藥等方式。

舒芬太尼在粘膜（鼻）麻醉給藥目前還存在爭議，因為它的生物利用度在46~71％范圍較廣，不易控制。它會導致患者明顯鼻腔黏膜燒灼感，并能誘導胸悶，特別是在兒童。不過，也有一些關(guān)于舒芬太尼在手術(shù)后、慢性疼痛管理和術(shù)前用藥鎮(zhèn)痛效果較好的報道。目前推薦的舒芬太尼鼻內(nèi)劑量是2ug/kg，然而，而言0.025~0.05ug的單次劑量似乎更為有用[2]。可用于小手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

關(guān)節(jié)內(nèi)給藥同樣可以取的良好的效果，Xin Wang等的研究中證實，在關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶修復手術(shù)術(shù)畢關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予30ml生理鹽水中含有2ug舒芬太尼聯(lián)合10mg羅哌卡因，較單獨給予2ug舒芬太尼或10mg羅哌卡因可以取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和更高的患者滿意度。

皮下給藥多用于自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼皮下自控鎮(zhèn)痛（PCSA）因為操作簡單、鎮(zhèn)痛效果好同時沒有靜脈鎮(zhèn)痛可能造成的感染、靜脈炎等風險，患者依從性好，越來越受到臨床醫(yī)師和患者的關(guān)注。Domingos等比較了197例患者進行PCEA和PCSA種鎮(zhèn)痛方法，結(jié)果表明兩證鎮(zhèn)痛方法效果相似。與PCIA相比較，未見到兩者之間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面的顯著差異，但PCSA的使用更為簡單。PCSA使用過程中常可以見到穿刺部位腫脹和疼痛的發(fā)生，如果穿刺時加入2%利多卡因，就可以減輕穿刺造成的部位不適。

4 ICU中的應用

舒芬太尼也被發(fā)現(xiàn)可用于ICU患者的鎮(zhèn)靜管理。主要是考慮到舒芬太尼能保持血流動力學的穩(wěn)定。由于嗎啡和芬太尼使用過程的諸多不便以及患者痛苦的過程，促進了舒芬太尼應用于重癥醫(yī)學鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的發(fā)展。

5 不良反應

舒芬太尼引起的副作用同所有阿片類藥物類似，舒芬太尼較少引起惡心和嘔吐。此外，由于其對腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元的限制性影響，欣快癥狀也較不常見和嚴重。在一些中心，舒芬太尼的誘導麻醉前會予以阿托品對抗?？焖俳o藥給可能引起早期（后幾十秒鐘）或晚期（幾個小時后）出現(xiàn)的胸部肌肉僵直。其性質(zhì)仍然不明。大多數(shù)研究數(shù)據(jù)支持中央機制，因為其癥狀可以被納洛酮拮抗，同時，其對鈣離子通道的選擇性的作用尚不能被排除。另一類舒芬太尼常見不良反應是皮膚瘙癢，尤其是在中樞神經(jīng)阻滯中。盡管舒芬太尼能誘導嗜堿細胞組胺顆粒釋放，但與其后阿片瘙癢癥的性質(zhì)似乎沒有直接關(guān)系；納洛酮對于緩解此類癥狀的效率較其他舒芬太尼副反應慢。

6 應用前景

在成人中，嗎啡和芬太尼使用的逐漸降低促進了舒芬太尼和瑞芬太尼的普及。在短暫意識喪失或微弱鎮(zhèn)靜方面瑞芬太尼比芬太尼更有優(yōu)勢，雖然在某些情況下（如CNS損傷）屬于禁忌，但是相較于其他阿片類藥物，舒芬太尼是一個很好的替代品，提供穩(wěn)定的血液循環(huán)和滿意的鎮(zhèn)痛效果，相應的不良反應也更少，同時可以帶來一定的心臟和其他器官的保護效應。在將來的發(fā)展中將會有更廣闊的應用前景。

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