摘要：目的探討他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性腎病綜合征患者的臨床療效。方法選取我院在2010年1月~2013年1月收治的難治性腎病綜合征患者20例，所有患者均停用之前治療方案改用他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，并采用自身對(duì)照法對(duì)所有患者治療前后的臨床指標(biāo)變化情況以及療效進(jìn)行判定。結(jié)果治療12個(gè)月后所有患者治療總有效率達(dá)90.0%，且所有患者治療后的24h尿蛋白、Alb、TC和TG指標(biāo)均較治療前明顯改善，且P<0.05。結(jié)論他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性腎病綜合征患者效果顯著，安全性高，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：他克莫司；糖皮質(zhì)激素；難治性腎病綜合征；療效目前，臨床對(duì)于難治性腎病綜合征尚無(wú)統(tǒng)一定義，但一般認(rèn)為，經(jīng)過(guò)強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)療法治療無(wú)效的原發(fā)性腎病綜合征（NS）患者或經(jīng)過(guò)強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)療法治療有所緩解，但經(jīng)常復(fù)發(fā)者。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院在2010年1月~2013年1月收治的難治性腎病綜合征患者20例，所有患者的入選標(biāo)準(zhǔn)均包括：①所有患者均符合原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)正規(guī)、足量強(qiáng)的松治療8w以上無(wú)效或激素依賴(lài)型患者；③所有患者凝血功能正常，且無(wú)自發(fā)出血傾向。20例患者中，男性11例，女性9例，年齡20~78歲，平均年齡43.2歲，病程6個(gè)月~5年，平均病程2.3年，其中激素依賴(lài)型7例，激素抵抗型7例，頻繁復(fù)發(fā)型6例。

1.2方法所有患者均停用之前治療方案改用他克莫司（生產(chǎn)企業(yè)：浙江弘盛藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20084522）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素—潑尼松（生產(chǎn)企業(yè)：天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021039）治療。他克莫司首次劑量為0.1mg/（kg·d），分2次/d服用，并囑患者于飯前1h服用，并定期檢測(cè)他克莫司的血藥濃度，保證有效濃度維持在4~8ng/ml。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用潑尼松治療，劑量為0.5~1mg/（kg·d），根據(jù)病情的緩解情況逐漸減量直至停藥。所有患者的觀(guān)察周期均為12個(gè)月。

1.3觀(guān)察指標(biāo)本組20例患者均采用自身對(duì)照法對(duì)治療前后的臨床指標(biāo)變化情況進(jìn)行比較，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）血清白蛋白（Alb）、24h尿蛋白等指標(biāo)的變化情況，同時(shí)對(duì)治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行觀(guān)察。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：臨床癥狀、體征基本消失，24h尿蛋白＜0.3g，Alb＞35g/L，腎功能恢復(fù)正常；顯著緩解：臨床癥狀和體征明顯緩解，24h尿蛋白＜1.5g，Alb＞30g/L，腎功能基本恢復(fù)正常；部分緩解：臨床癥狀和體征有所緩解，24h尿蛋白較治療前有所下降，但仍＞1.5g，Alb較治療前升高，但仍＜30g/L，腎功能無(wú)明顯變化；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析資料，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效本組20例患者，治療12個(gè)月后的，完全緩解16例，顯著緩解2例，部分患者緩解0例，無(wú)效2例，總有效率達(dá)90.0%（18/20）。

2.2相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)所有患者治療前以及治療后24h尿蛋白、Alb、TC和TG變化情況的比較，所有患者在治療12個(gè)月后的上述指標(biāo)與治療前相比均有顯著改善，且P<0.05，見(jiàn)表1。

2.3不良反應(yīng)所有患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)腎功能損害、胃腸道癥狀等嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅1例（5.0%）患者出現(xiàn)尿酸增高，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。

3討論

原發(fā)性腎病綜合征（NS）由多種病因引起的一種自身免疫性疾病。一般來(lái)講對(duì)于NS的最佳治療效果應(yīng)表現(xiàn)為感染消失、尿白迅速消失以及多種并發(fā)癥的消失，但是部分病例對(duì)激素不敏感或呈激素依賴(lài)性，病癥久治不愈，并誘發(fā)嚴(yán)重感染、急性腎功能衰竭等多種并發(fā)癥，最終發(fā)展為難治性腎病綜合征（RNS），而RNS又可能最終演變?yōu)槟┢谀I臟病。臨床對(duì)于RNS的治療通常采用激素聯(lián)合免疫抑制劑的方法治療，常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、雷公藤等，但是這些免疫抑制劑普遍存在毒副作用較大或治療效果不理想的缺點(diǎn)，因此尋找一種有效的免疫抑制劑一直是臨床研究的重點(diǎn)。

他克莫司是新一代鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，是從鏈霉菌屬中分離出的發(fā)酵產(chǎn)物，可與胞漿結(jié)合蛋白12形成復(fù)合體，并通過(guò)抑制白介素-2的釋放，全面抑制T淋巴細(xì)胞活化和分泌細(xì)胞因子，且臨床試驗(yàn)證實(shí)，其較環(huán)孢素效果強(qiáng)100倍[1]。他克莫司最早被用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，推測(cè)其亦可以用于以免疫介導(dǎo)為發(fā)病機(jī)制的難治性腎病綜合征患者的治療中[2]。且有臨床研究，在腎臟疾病治療的過(guò)程中，他克莫司可通過(guò)抑制T細(xì)胞的生長(zhǎng)而間接影響B(tài)細(xì)胞和抗體的生產(chǎn)，從而起到免疫抑制，治療腎小球疾病的目的[3]。在本組的研究中，對(duì)20例RNS患者應(yīng)用他克莫司聯(lián)合激素治療，結(jié)果顯示治療12個(gè)月后的總有效率達(dá)90.0%，且治療后的24h尿蛋白、TC、TG明顯下降，Alb明顯上升，且與治療前相比P<0.05。這與臨床葉琨等[4]研究結(jié)果相似，提示RNS改用他克莫司聯(lián)合激素治療仍有良好效果，值得臨床應(yīng)用。但是值得一提的是，由于大部分RNS患者常合并其它疾病，因此常與許多其它藥物聯(lián)合應(yīng)用，因此很難確定諸多聯(lián)合用藥之間可能存在的不良反應(yīng)，同時(shí)他克莫司血藥濃度的個(gè)體差異較大，因此在治療期間應(yīng)定期加強(qiáng)對(duì)患者的血藥濃度的檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，且有臨床資料顯示，與靜脈給藥相比，口服給藥發(fā)生不良反應(yīng)的頻率明顯較低[5]。在本組的資料中，應(yīng)注意到上述要求，本組患者的治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，且所有患者用藥依從性好。

總之，他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性腎病綜合征患者療效滿(mǎn)意，且不良反應(yīng)少，耐受性高，值得臨床推廣。

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[3]霍世寅，劉永恒，袁馬恒，付超明.他克莫司聯(lián)合激素、低分子肝素治療難治性腎病綜合征的療效觀(guān)察[J].廣州醫(yī)藥，2012，43(5)：29-31.

[4]葉琨，王浩宇，徐玨，等.他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性腎病綜合征的臨床評(píng)估[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(9)：1500-1502.

[5]楊躍紅，崔建軍，方琪瑋.他克莫司與環(huán)磷酰胺治療兒童難治性腎病的臨床比較[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，13(11)：599-600.編輯/王敏