摘要：目的探討ERCP/EST聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊、膽總管結(jié)石臨床療效。方法選取2012年08月~2014年03月來(lái)自我院接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者32例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各16例，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，觀察組采用ERCP/EST聯(lián)合腹腔鏡治療手術(shù)，統(tǒng)計(jì)分析并比較兩組患者的取石時(shí)間、腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及并發(fā)癥和治療效果。結(jié)果兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者的治療總有效率為93.75%，對(duì)照組患者的治療總有效率為100%，無(wú)顯著差異，但觀察組患者的痊愈率、取石時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組相比，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論ERCP/EST聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療方法，臨床效果好，值得運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；ERCP/EST聯(lián)合腹腔鏡膽結(jié)石是一種常見(jiàn)的結(jié)石病，結(jié)石好發(fā)于膽囊[1]，近年來(lái)，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，影響人們的生活質(zhì)量，院方對(duì)此病的治療方式還是以傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)為主，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和廣泛普及，膽囊結(jié)石伴膽囊炎已首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），但合并膽總管結(jié)石患者的治療方案選擇較多，為了尋求更有效的治療方法，自2012年08月~2014年04月，我們和消化科合作，利用ERCP/EST聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者16例，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年08月~2014年04月來(lái)自我院接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者32例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各16例，其中，ERCP/EST聯(lián)合腹腔鏡治療組（觀察組）男性患者7例，女性患者9例，年齡20~76歲，平均年齡(48±21.4)歲，病程3個(gè)月~5年，平均病程(2±1.5)年。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療組（對(duì)照組）男性患者6例，女性患者10例，年齡21~77歲，平均年齡(54±23.2)歲，病程2個(gè)月~5年，平均病程(2±1.8)年；均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，患者均有右上腹或中上腹疼痛病史，術(shù)前診斷根據(jù)病史、查體及肝功能、磁共振膽胰管成像。32例患者中膽總管單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石10例，膽總管直徑7～18 mm。兩組患者在年齡、性別比例和病程等資料方面比較差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法觀察組患者先行十二指腸鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），造影更進(jìn)一步證實(shí)膽總管結(jié)石，明確結(jié)石的大小，膽道的形態(tài)，結(jié)石數(shù)量和位置，予以行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy，EST）或球囊擴(kuò)張行膽總管內(nèi)結(jié)石取石[2]，術(shù)后造影證實(shí)結(jié)石取凈，予加貝脂靜脈滴注，術(shù)后3、24h 測(cè)定血淀粉酶，2~3d病情穩(wěn)定后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組則直接行膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石+T 型管引流術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析并比較兩組患者的取石時(shí)間、腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及并發(fā)癥和治療效果。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①痊愈：患者的膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石均清除干和消失，臨床癥狀消失；②有效：患者的膽囊并膽總管結(jié)石還殘留一部分在膽道內(nèi)，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：患者的結(jié)石均未被清除，臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。（總有效率=痊愈率+有效率）

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間對(duì)比采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的取石時(shí)間、腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及并發(fā)癥的比較經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者的取石時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均低于對(duì)照組患者，兩組相比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的治療效果比較兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，癥狀均有所好轉(zhuǎn)，對(duì)照組患者治療總有效率為100%，觀察組患者治療總有效率為93.75%，其中1例高齡患者因無(wú)法配合ERCP，終止內(nèi)鏡手術(shù)。兩組相比較，無(wú)差異顯著，但痊愈率相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

在我國(guó)，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為普外科常見(jiàn)、多發(fā)疾病，其經(jīng)典治療方案為開(kāi)腹膽囊摘除、膽總管切開(kāi)取石、術(shù)中膽道照影、T 型管引流術(shù)，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，有時(shí)會(huì)并發(fā)膽管損失、胰腺損失等嚴(yán)重并發(fā)癥，并且術(shù)后帶管時(shí)間長(zhǎng)，給患者帶來(lái)很大不便[3]。目前，也可采用腹腔鏡下膽囊切除、膽道鏡探查、一期膽總管切開(kāi)取石縫合術(shù)治療該疾病，但受到手術(shù)操作水平及儀器限制，而且患者膽總管直徑及管壁條件也有要求，相對(duì)來(lái)說(shuō)容易造成膽管狹窄、膽漏等并發(fā)癥。2005年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)ERCP共識(shí)已明確提出ERCP 是目前治療膽胰疾病的一項(xiàng)主要手段。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)開(kāi)展，ERCP/EST聯(lián)合腹腔鏡已逐漸開(kāi)展并得以推廣，其優(yōu)點(diǎn)在于：①不改變解剖結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、痛苦小。②內(nèi)、外科醫(yī)師合作，體現(xiàn)了內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，進(jìn)一步擴(kuò)大了微創(chuàng)治療膽石病的范圍[4]。需要指出的是，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡操作，是以傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)為基礎(chǔ)，要求術(shù)者具有相當(dāng)?shù)拈_(kāi)腹治療膽道結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)以及熟練的腹腔鏡及十二指腸鏡操作技巧和熟練的腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)，并需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)[5]。我們近年來(lái)與消化科醫(yī)師合作，采用ERCP/EST聯(lián)合腹腔鏡治療，內(nèi)鏡下先取出膽總管結(jié)石，再用腹腔鏡切除膽囊，取得了良好的效果，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，雖然治療總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，痊愈率顯著提高，而且微創(chuàng)手術(shù)腹部切口大大減少脂肪液化/感染的幾率，并且ERCP/EST聯(lián)合腹腔鏡治療組進(jìn)食早，恢復(fù)快，更重要是避免留置T管，減少患者痛苦及生活不便，減少了患者的住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用，給患者帶來(lái)了方便，ERCP/EST聯(lián)合腹腔鏡治療手術(shù)值得臨床的運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙永星.ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(2):29.

[2]張曉清，于永立.ERCP在膽道疾病中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(16):59.

[3]李軍.逆行胰膽管造影及內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(10):551.

[4]吳國(guó)棟，張豐深.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療與開(kāi)腹手術(shù)的臨床對(duì)比觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(6):343.

[5]寧強(qiáng)，馬苗苗，郭清，等. ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石280例體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，27.編輯/申磊