喉癌是喉部最常見(jiàn)的惡性腫瘤。發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，占耳鼻喉惡性腫瘤的7.9%～30%，發(fā)病率男性高于女性，城市高于農(nóng)村，空氣污染重的城市高于污染輕的城市[1]。

喉癌治療方法主要是手術(shù)治療和放療，手術(shù)治療尤為重要，根據(jù)腫瘤的位置及侵犯程度可選擇全喉切除和部分切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，對(duì)喉的生理功能可能產(chǎn)生暫時(shí)性或永久性的功能損傷。術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，給患者造成身心極大的壓力。因此做好患者圍手術(shù)期的護(hù)理，減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，起著重要的作用：本組臨床資料中，各類型喉癌切除的患者共30例，男性25例，女性5例。年齡在35～83歲，全喉切除2例，部分喉切除26例，行皮瓣轉(zhuǎn)移患者2例。

1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

1.1心理護(hù)理入院后主動(dòng)關(guān)心患者，為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨舒適的環(huán)境。評(píng)估患者的心理狀態(tài)和心理需求。根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，安排一位年資高、工作能力強(qiáng)的管床護(hù)士，盡可能滿足患者的合理要求。向患者和家屬介紹手術(shù)的新進(jìn)展及手術(shù)成功的病例，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1協(xié)助患者完成術(shù)前相關(guān)檢查，如配合醫(yī)生完成喉鏡檢查、生化全套、心電圖、胸片、肺功能等，評(píng)估患者有無(wú)慢性基礎(chǔ)病，如高血壓、糖尿病等。

1.2.2 入院后注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，禁食辛辣等刺激性食物，給予高蛋白、易消化飲食，提高患者手術(shù)的耐受力。

1.2.3告知患者大致的手術(shù)時(shí)間及準(zhǔn)備要求。

1.2.4有喉梗阻的患者，床旁備氣管切開(kāi)包，負(fù)壓裝置等物品。

1.2.5有計(jì)劃皮瓣轉(zhuǎn)移的患者，需刮凈供皮區(qū)的汗毛，告知備皮的目的及重要性，取得患者的配合，術(shù)前1d晚沐浴更換開(kāi)衫的全棉內(nèi)衣。

1.2.6告知患者手術(shù)后不能用語(yǔ)言交流，暫時(shí)性或永久性失聲，應(yīng)準(zhǔn)備好寫(xiě)字板，以備術(shù)后交流。對(duì)一些不識(shí)字的患者，教會(huì)患者用肢體語(yǔ)言與家屬和醫(yī)務(wù)人員溝通。

1.2.7術(shù)晨常規(guī)準(zhǔn)備：如術(shù)中用藥的準(zhǔn)備、抗生素皮試、取下飾品及假牙、安置胃管、建立靜脈通道、戴好手腕標(biāo)識(shí)、與手術(shù)室的護(hù)士進(jìn)行患者與藥物核對(duì)后，送患者入手術(shù)室，用關(guān)心和溫和的語(yǔ)言邊介紹邊講解進(jìn)入手術(shù)后的狀況，讓患者消除進(jìn)入手術(shù)室的恐懼感。

1.2.8全麻床位準(zhǔn)備，如床檔保護(hù)、床旁備心電監(jiān)護(hù)、氣管切開(kāi)護(hù)理盤(pán)、留置導(dǎo)尿引流袋、中心吸引、吸氧裝置檢查保證完好狀態(tài)。

2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)

2.1了解手術(shù)范圍、術(shù)中情況和引流情況，給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，建立手術(shù)患者護(hù)理記錄單，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度情況。詳細(xì)記錄患者術(shù)后各種數(shù)據(jù)，并做好交接班。

2.2 嚴(yán)密觀察傷口滲液、滲血情況，有活動(dòng)性出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料。

2.3觀察頸部有無(wú)皮下氣腫，切口周圍有無(wú)瘀血及紫斑等。

2.4術(shù)后24～48h之內(nèi)評(píng)估患者的疼痛情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛。

2.5放置引流管的患者注意保持負(fù)壓引流管通暢，妥善固定，觀察并記錄引流量、顏色及引流總量少于3ml可拔除引流管。

2.6術(shù)后胃管及飲食的護(hù)理手術(shù)回房后妥善固定胃管并檢查胃管是否在位通暢，立即抽取胃內(nèi)容物，2~4h抽吸一次，觀察胃內(nèi)容物的性質(zhì)及量，術(shù)后6～8h仍抽出血性液體應(yīng)給予禁食并警惕有無(wú)應(yīng)激性潰瘍及頸部傷口出血情況。如無(wú)異常，6h后可給予鼻飼溫開(kāi)水，30min后無(wú)特定不適可給予鼻飼流汁，第1d 100～150ml/次，每2～3h 1次；第2d 200ml/次， 1次/2h；第3d至拔管前2d，200～300ml/次，8～12次/d。觀察有無(wú)胃腸道反應(yīng)，根據(jù)患者要求適當(dāng)增減。重視患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理不良反應(yīng)，部分喉切除患者7～10d可拔除胃管，全喉切除10～15d根據(jù)傷口愈合情況及患者進(jìn)食情況拔除胃管，如拔管后出現(xiàn)嗆咳、誤咽明顯，應(yīng)暫停進(jìn)食，查明原因，繼續(xù)管飼，必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。拔除胃管后3～7d逐漸還原到正常飲食。

2.7氣道的護(hù)理

2.7.1全麻術(shù)后患者去枕平臥，舒展頸部以保持呼吸道暢通，全麻清醒后，床頭抬高30～45°，頭部稍向前傾減輕頸部切口張力，這樣有利于傷口的引流且能增加肺通氣量，改善患者呼吸情況，術(shù)后1～3d應(yīng)協(xié)助患者每2～3h更換一次體位并予叩背，因體位的變更及叩擊背部能使肺的通氣比較均勻，可有效改善氧合，有利于痰液向大氣道引流促進(jìn)痰液排出，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后3d后應(yīng)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)以增加新陳代謝，提高肺活量，使附著在肺、支氣管的粘稠分泌物震動(dòng)，脫落進(jìn)入較大的氣道。促進(jìn)患者自行排痰。

2.7.2 氣道濕化良好的氣道濕化可降低痰液的粘稠度，有利于痰液排出，減少結(jié)痂的形成[2]，保持房間濕度60%～70%，套管管口敷兩層的生理鹽水紗布，干后及時(shí)更換，以保濕防塵。采用微量輸液泵控制濕化液持續(xù)滴入氣道，具體方法為：生理鹽水250ml+慶大霉素16萬(wàn)U+α-糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg，速度為10～15ml/h，配合超聲霧化吸入2次/d。

2.7.3氣管套管防脫管：隨時(shí)檢查系帶的松緊度并加以調(diào)整，避免系帶過(guò)松，特別注意躁動(dòng)患者適當(dāng)約束，意識(shí)不清的防抓管，頸部粗腫、有皮下氣腫、劇烈咳嗽頻繁的應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)措施。

3 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理干預(yù)

3.1切口感染觀察傷口有無(wú)紅腫、疼痛，傷口愈合不良或裂開(kāi)為傷口感染的表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)局部換藥，隨時(shí)更換頸部敷料，保持清潔與干燥。遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療。

3.2 咽瘺如傷口敷料滲液較多，有唾液滲出，分泌物有臭味，體溫升高，血象增高，應(yīng)考慮咽瘺的發(fā)生，遵醫(yī)囑給予抗感染及保護(hù)瘺口周圍皮膚，及時(shí)更換浸濕的紗布。

3.3 發(fā)音訓(xùn)練在傷口愈合及拔除胃管后盡早開(kāi)始發(fā)音訓(xùn)練。囑患者堵住套管口經(jīng)鼻呼吸同時(shí)發(fā)音，不超過(guò)10s/次以免勞累及發(fā)音失敗。

3.4出院指導(dǎo)帶管出院的患者在出院前3～7d應(yīng)教會(huì)患者內(nèi)套管的清潔取放，消毒及更換喉墊的方法，有問(wèn)題及時(shí)糾正，直至完全掌握。增加抵抗力，避免感冒，保持大便通暢，定時(shí)來(lái)院復(fù)查。鼓勵(lì)堅(jiān)持發(fā)音訓(xùn)練，增強(qiáng)恢復(fù)語(yǔ)言功能，飲食宜清淡，無(wú)刺激性，少量多餐。建立醫(yī)患聯(lián)系卡，隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，指導(dǎo)其出院后的康復(fù)訓(xùn)練。

參考文獻(xiàn):

[1]李玉欣主編．中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011～2015年）貫徹實(shí)施與最新耳鼻喉頭頸外科臨床護(hù)理操作規(guī)范及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)范考評(píng)指南第1版M]人民衛(wèi)生出版社，2012：262－269.

[2]程紅纓．氣管內(nèi)吸引并發(fā)癥的發(fā)生原因及其預(yù)防措施[J].中華護(hù)理雜志，2002，37(7):536.

編輯/許言