摘要：目的對膝關(guān)節(jié)前、后側(cè)入路治療脛骨平臺粉碎性骨折的效果進行臨床觀察。方法 隨機選取我院自2012年10月~2013年11月以來脛骨平臺粉碎性骨折的患者15例進行膝關(guān)節(jié)前、后側(cè)入路治療。結(jié)果對15例患者都進行術(shù)后跟訪，跟訪時間15~20（14.9±3）個月。按照Hohl評分標(biāo)準(zhǔn)[1]進行患者膝關(guān)節(jié)功能評定：優(yōu)11例，良4例。復(fù)查結(jié)果良好，關(guān)節(jié)面未見明顯塌陷及內(nèi)外翻情況。結(jié)論選用膝關(guān)節(jié)前、后側(cè)入路治療脛骨平臺粉碎性骨折是現(xiàn)代臨床比較好的選擇，康復(fù)效果良好。這種治療方法能充分的暴露脛骨平臺前、后關(guān)節(jié)間隙，為手術(shù)提供了更廣闊的操作空間，對手術(shù)臨近位置的損傷能夠降到最低，有利于骨折的復(fù)位內(nèi)固定。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺；前、后側(cè)入路；骨折

脛骨平臺粉碎性骨折作為一種常見損傷備受臨床重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們已經(jīng)意識到傳統(tǒng)手術(shù)治療并不能很好的暴露骨折端，給手術(shù)操作空間造成局限性，進而影響復(fù)位以及固定的效果。如果骨折未能達到解剖復(fù)位，下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難[1]?；谶@種情況，外國學(xué)者設(shè)計了脛骨平臺的前、后側(cè)入路，進行切開復(fù)位內(nèi)固定[2]。本文隨機選取我院自2012年10月~2013年11月以來脛骨平臺粉碎性骨折的患者15例進行膝關(guān)節(jié)前、后側(cè)入路治療。通過對本組實驗患者的臨床觀察，評定其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共15例，其中男10例，女5例；年齡24~68歲；受傷原因：車禍8例，摔傷5例，暴力損傷2例；骨折類型：脛骨平臺粉碎性骨折，均為閉合性骨折。手術(shù)時間：傷后2~10d，平均6d。術(shù)前對患者各項生理指標(biāo)進行檢測，比較無明顯差異（P>0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 前外側(cè)入路 患者手術(shù)呈仰臥位，縱形切扣自腓骨小頭和脛骨結(jié)節(jié)中點關(guān)節(jié)而上3cm，再將膝前外側(cè)肌群的起點剝離，自腓骨結(jié)節(jié)水平弧形拐向前外側(cè)，距腓骨嵴2cm，全長約10cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切開過程中注意避免損傷脛前動、靜脈、腓總神經(jīng)，對于脛骨平臺雙髁、前交叉韌帶及半月板損傷情況及時進行探查。保證手術(shù)安全進行[3]。

1.2.2 后內(nèi)側(cè)入路 患者手術(shù)呈側(cè)臥位，自膝關(guān)節(jié)而上8cm后內(nèi)弧形向關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)移形，然后縱行到小腿上部后內(nèi)側(cè)停止，全長約15cm，與前外側(cè)入路皮橋?qū)颖３?cm，同前側(cè)入路依次將皮膚、皮下組織、深筋膜切開，注意保護各大動、靜脈及重要神經(jīng)。在鵝足后方切開關(guān)節(jié)囊，顯露并保護脛側(cè)副韌帶，剝離部分附麗肌肉時應(yīng)沿脛骨后內(nèi)緣進行，對內(nèi)側(cè)平臺、后內(nèi)髁。內(nèi)側(cè)半月板損傷情況進行及時探查。

1.2.3 后外側(cè)入路 患者呈側(cè)臥位區(qū)別于后內(nèi)側(cè)入路。自膝關(guān)節(jié)而上8cm后，沿股二頭肌內(nèi)緣縱行向下至脛骨小頭處拐向后側(cè)。然后縱行達小腿上1/3外側(cè)，全長約15cm，依次將皮膚、皮下組織、深筋膜切開，在腓骨小頭后解剖出非總神經(jīng)，注意保護周圍各大動靜脈以及各大神經(jīng)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照Rasmussen所制定的膝關(guān)節(jié)功能評分對本組患者的臨床療效進行評定，患者治療效果總分為30分，共包括疼痛、膝關(guān)節(jié)伸縮、行走能力、關(guān)節(jié)活動能力以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等5個方面，≥27分為優(yōu)、20~26分為良、10~19分為可、<9分為差。將本組15例患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能進行評分和對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理運用SPSS13.0數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)對所有研究進行精確分析，在結(jié)合了t檢驗與χ2檢驗等檢驗方式的基礎(chǔ)上以P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在對本組患者術(shù)后15~20（14.9±3）個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有患者愈后良好，且無神經(jīng)血管損傷、深部感染和斷裂、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生；患者臨床治療的總優(yōu)良率為88%；患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能對比具有顯著性差異（P<0.05）。見表1所述：

表1 本組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分

手術(shù)類型手術(shù)前手術(shù)后P

前側(cè)入路18.2±1.427.5±1.5<0.05

后側(cè)入路18.5±1.528.6±1.6<0.05

表2 前、后側(cè)入路對患者手術(shù)創(chuàng)傷面的對比

手術(shù)類型 膝關(guān)節(jié)以上 縱行切口全長

前側(cè)入路3cm距腓骨嵴2cm約10cm

后內(nèi)側(cè)入路8cm小腿上部后內(nèi)側(cè)約15cm

后外側(cè)入路8cm 達小腿上1/3外側(cè) 約15cm

3 討論

脛骨平臺粉碎性骨折是一種常見性的骨骼損傷，在收到外界擠壓或撞擊時都容易造成脛骨平臺粉碎性骨折或塌陷，產(chǎn)生不同程度的損傷和畸形。治療原則是解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉[4]。膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路的治療方法能夠充分的暴露脛骨平臺前、后關(guān)節(jié)間隙，提供了更廣闊的操作空間，有利于骨折的復(fù)位內(nèi)固定，同時手術(shù)過程中可以清楚的看清骨骼的類型，碎片的位置及數(shù)量，也能清楚的看清有無骨折塌陷，針對性的進行手術(shù)，將損傷降到最低。手術(shù)中避免了一些重要的解剖結(jié)構(gòu)，相對于傳統(tǒng)的前側(cè)入路需要剝離的范圍更小。同時也縮小了患者的創(chuàng)傷面，在傷口愈合方面得到進一步改善。在內(nèi)固定的選擇上，多選用拉力螺釘固定和支持鋼板固定[5]。對骨折塊比較完整的骨折，采用單純空心拉力螺釘固定，以減少手術(shù)中過度的暴露，損傷經(jīng)前動、靜脈。相關(guān)報道[5]，脛骨平臺塌陷骨折復(fù)位固定后，再次塌陷不可避免，只是程度不同而已。對于粉碎性比較嚴(yán)重的骨折，必須選擇橈骨遠(yuǎn)端設(shè)計的鎖定鋼板，才能提供足夠的支撐作用。這樣才能更好的進行復(fù)位內(nèi)固定，有利于患者的康復(fù)。脛骨平臺粉碎性骨折在現(xiàn)代臨床手術(shù)中沒有特定手術(shù)方式，對手術(shù)類型的選擇并不單一，本文通過對膝關(guān)節(jié)前、后側(cè)入路治療脛骨平臺粉碎性骨折的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者各方面恢復(fù)情況良好，是一種不錯的選擇。經(jīng)過對前側(cè)入路和后側(cè)入路的對比發(fā)現(xiàn)，前側(cè)入路對患者手術(shù)創(chuàng)傷面要少于后側(cè)入路，而后側(cè)入路能更充分的暴露脛骨平臺前、后關(guān)節(jié)間隙，為手術(shù)提供了更廣闊的操作空間。患者術(shù)后康復(fù)情況無顯著差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)。所以，在進行脛骨平臺粉碎性骨折的臨床手術(shù)時，應(yīng)根據(jù)患者損傷的具體情況選擇最適應(yīng)的手術(shù)方式，以提高手術(shù)效率，使患者康復(fù)達到最好狀態(tài)。

參考文獻：

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[2] 楊德福脹功林，章鳴，等.混合式支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療高能量脛骨平臺骨折[J〕.中國骨傷， 200922(3):2-9-220.

[3]Barei DP，Nork SE，Mill WJ，er al.Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau ftactures treated with dual incisions and medial and lateral plates[J].J Bone Joint SURG Am，2006，88:1713-1721.

[4] 周恩昌，唐萍，劉士明，等.經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)和(或)后內(nèi)側(cè)切口治療脛骨平臺后髁骨折[J]. 臨床骨科雜志，2009，1:48-50.

[5] 王凱，車彪，鄒凱等. 脛骨平臺骨折手術(shù)療效影響因素的探討［J］. 中國矯形外科雜志，2011，2:98-100.編輯/康潔