摘要：目的 探討腦卒中后遺癥患者髖部手術(shù)骨折時(shí)麻醉管理，為制定個(gè)體化精細(xì)化的圍手術(shù)治療方案做指導(dǎo)。方法 擇期行髖部手術(shù)治療的腦卒中后遺癥患者38例，術(shù)前給與適當(dāng)優(yōu)化治療，酌情選擇椎管內(nèi)或者全麻，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，記錄生命體征，觀察圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 絕大多數(shù)患者安全渡過圍手術(shù)期，5例患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，1例術(shù)后72h出現(xiàn)新發(fā)腦梗塞。結(jié)論 高齡腦卒中后遺癥患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，詳盡的術(shù)前評估，完善的術(shù)前準(zhǔn)備，有助于保證患者圍手術(shù)期安全。

關(guān)鍵詞：腦卒中后遺癥；老年患者；麻醉

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

腦卒中后遺癥患者因骨質(zhì)疏松、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、合并認(rèn)知和定向障礙等原因[1]，極易發(fā)生髖部骨折。手術(shù)是骨科學(xué)界公認(rèn)積極治療髖部骨折的有效方法，有助于提高患者自理能力和生存質(zhì)量[2]。然而，此類患者腦血管調(diào)節(jié)能力下降，對循環(huán)波動(dòng)耐受差，較小的血壓波動(dòng)即可造成放大效應(yīng)，增加再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)，給麻醉管理帶來挑戰(zhàn)。本文回顧性分析2012年11月~2013年12月此類手術(shù)患者38例，現(xiàn)將資料匯報(bào)如下。

1資料與方法

1．1一般資料2012年 11月~ 2013年 12月于我院行髖部手術(shù)麻醉患者38例，既往均有腦卒中病史。其中男性21例，女性17例，平均年齡（73.25±10.32）歲。所有患者均有高血壓病、冠心病或者糖尿病病史，部分患者有兩種或者兩種以上合并癥。15例患者罹患過一次腦卒中，23例患者有2次或以上腦卒中病史。最近一次發(fā)病時(shí)間3個(gè)月以內(nèi)2例，3~6個(gè)月9例，6個(gè)月以上者27例。所有患者均遺留不同程度偏癱、球麻痹或智能障礙，部分患者合并兩種或以上后遺癥。手術(shù)方式包括股骨頸空心釘內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換、動(dòng)力髖等。

1．2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)行血生化、心電圖、心臟彩超，臥床時(shí)間超過48h時(shí)查血D-D二聚體，大于參考值上限者于手術(shù)前1d下午行雙下肢深靜脈彩超；術(shù)前訪視時(shí)進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，記錄有價(jià)值的陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征；重視患者既往輔助檢查資料，尤其是頭部CT、MRI以及DSA等影像學(xué)檢查結(jié)果。在爭取手術(shù)時(shí)期的同時(shí)盡量給與優(yōu)化治療，使各主要臟器功能處于最佳狀態(tài)。

1．3麻醉方式選擇盡量使用連續(xù)硬膜外阻滯，腰2-3間隙穿刺置管，先給2 %利多卡因3ml作為試驗(yàn)劑量，酌情追加 2%利多卡因或0.45%羅哌卡因以滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛和肌松，控制麻醉平面不超過T10；對于存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的患者選擇全麻。常規(guī)行環(huán)甲膜穿刺，誘導(dǎo)以依托咪酯為主，劑量0.2~0.4mg/kg，咪唑安定 0.02～0.04mg/kg，芬太尼 2～4μg/kg和羅庫溴胺0.3~0.6mg/kg靜脈注射，必要時(shí)給予丙泊酚0.5～1mg/kg。全麻維持泵注得普利麻，間斷靜注舒芬太尼以及維庫溴銨。術(shù)畢不行拮抗，待患者患者自然蘇醒。

1．4術(shù)中管理常規(guī)備雙通道液路，監(jiān)測血壓、心率、ECG和 SpO2，全麻患者同時(shí)監(jiān)測 VT、f 和氣道壓以及PETCO2。ASAⅢ級(jí)及以上患者行有創(chuàng)動(dòng)脈壓以及CVP監(jiān)測。常用藥物如麻黃堿、多巴胺以及去氧腎上腺素等提前稀釋備用；在椎管內(nèi)麻醉起效后、全麻誘導(dǎo)期、擴(kuò)髓時(shí)以及骨水泥植入時(shí)等關(guān)鍵時(shí)期嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)功能，出現(xiàn)血壓下降趨勢時(shí)除加快輸液輸血外，酌情使用血管活性藥，維持血壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值20%。

1．5術(shù)后管理所有患者術(shù)后給予鼻導(dǎo)管吸氧，行循環(huán)和呼吸監(jiān)測。常規(guī)術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PICA) ，配方舒芬太尼100μg用生理鹽水稀釋至 100ml，程序：背景劑量 1.5～2.5μg/h，PCA 2～2.5μg，鎖定時(shí)間30min。術(shù)后24h內(nèi)隨訪，再次行詳細(xì)體格檢查，對于新出現(xiàn)或原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重的患者予以追蹤，必要時(shí)行影像學(xué)檢查。

2結(jié)果

所有患者平均手術(shù)時(shí)間（75.4±11.8）min，出血量（632.3±89.7）ml，輸液量（1953.7±147.8）ml，輸血量（427.8±35.7）ml。29例患者需要使用血管活性藥。38例患者中，32例安全渡過圍手術(shù)期，5例患者術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，1例患者術(shù)后72h時(shí)出現(xiàn)新發(fā)腦梗塞。

出現(xiàn)新發(fā)腦梗塞的患者，男，72歲，既往曾有高血壓病、糖尿病，6個(gè)月前有腦出血病史，經(jīng)治療后遺留左側(cè)肢體偏癱。此次摔傷前曾有短暫黑蒙史。圍手術(shù)期血壓血糖控制尚可，彩超提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成，左側(cè)狹窄50%，右側(cè)狹窄75%。椎管內(nèi)麻醉下行左側(cè)股骨頭置換，術(shù)后24h 隨訪未見麻醉并發(fā)癥。術(shù)后72h時(shí)出現(xiàn)失語，右側(cè)肢體麻木，肌力下降，上肢1級(jí)，下肢0級(jí)，CT提示左側(cè)顳頂葉腦梗塞。由于患者近期有外傷以及手術(shù)史，不宜行靜脈溶栓，僅予以保守治療，2w后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科行血管內(nèi)支架術(shù)。

3討論

隨著人口老齡化和人均壽命的延長，髖部骨折的治療模式已經(jīng)從以\"骨折\" 為中心轉(zhuǎn)移到以\"高齡患者\(yùn)"為中心，如何保證高齡患者手術(shù)安全既挑戰(zhàn)著麻醉醫(yī)生的智慧，也考驗(yàn)著我國當(dāng)前麻醉技術(shù)水平[3]。在這些高齡患者中，很多有既往腦卒中病史。腦卒中后多長時(shí)間內(nèi)接受麻醉是安全的，現(xiàn)在仍無定論。通常在卒中兩周內(nèi)局部血流和代謝異常，此外二氧化碳反應(yīng)的改變和腦血管屏障的修復(fù)需要超過4w的時(shí)間，所以臨床醫(yī)生大部分傾向于選擇發(fā)生卒中后6~26w再接受麻醉[4]。但老年骨折患者長期臥床易引起肺炎、深靜脈血栓形成、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥，因此需要給與適當(dāng)優(yōu)化后盡快行手術(shù)治療[5]。

對于腦卒中后遺癥患者而言，麻醉管理的重點(diǎn)在于維持正常的腦組織血流灌注。此類患者大動(dòng)脈彈性減退，腦血管調(diào)節(jié)能力差，血壓過高或者過低都可能導(dǎo)致腦血管不良事件的發(fā)生，因此圍手術(shù)期要求血壓平穩(wěn)[6]。一般而言術(shù)中MAP下降大于30%基礎(chǔ)值增加圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，對于既往有腦卒中病史的高危患者，MAP降低較基礎(chǔ)血壓降低應(yīng)小于20%[7]。所以當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降趨勢時(shí)即行擴(kuò)容、升壓等干預(yù)，在不增加心臟負(fù)擔(dān)的前提下盡可能維持充足的腦組織灌注，避免腦缺血的發(fā)生。另一方面，無論是椎管內(nèi)用藥還是靜脈用藥均應(yīng)采用\"滴定\"的方法，從小劑量開始緩慢增加，爭取以最低有效劑量達(dá)到治療效果，盡量減少藥物對循環(huán)功能的影響。

腦卒中后遺癥患者是圍手術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高危人群。圍手術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括躁動(dòng)、譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、短暫性腦缺血發(fā)作以及腦卒中等一系列癥狀及疾病，輕則使患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療花費(fèi)增加；重則導(dǎo)致患者術(shù)后癱瘓、甚至死亡。有研究指出當(dāng)患者存在既往腦卒中病史時(shí)，再發(fā)腦卒中后的死亡率高達(dá)87%[8]。一旦發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)使家屬對手術(shù)結(jié)果不能理解、不能接受和引發(fā)醫(yī)患糾紛。本組患者有5例出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄或術(shù)后認(rèn)知功能障礙，所幸程度較輕，經(jīng)治療后很快好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)新發(fā)腦梗塞的患者待骨折穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科行后續(xù)治療。

總的來說，對于既往有腦卒中病史的患者，在行髖部手術(shù)麻醉管理時(shí)，應(yīng)進(jìn)行更為完善的術(shù)前準(zhǔn)備，重點(diǎn)在于維持術(shù)中正常的腦血流灌注，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)積極處理。對于腦血管嚴(yán)重狹窄的患者，必要時(shí)應(yīng)予以解除狹窄后再行手術(shù)更為安全。

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編輯/哈濤