摘要：目的分析顱腦外傷并發(fā)外傷性腦梗死的原因和診治要點。方法對本院發(fā)生的10例外傷性腦梗死病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組入院急診手術(shù)6例，觀察后病情加重或復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫或腦梗死行手術(shù)4例。術(shù)后意識無好轉(zhuǎn)3例，意識好轉(zhuǎn)后再加重3例?；颊咴?2 h~3 d內(nèi)復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)腦梗死，其中大面積腦梗死（梗死范圍≥5 cm）2例，多個腦葉腦梗死3例，局限性腦梗死5例。經(jīng)綜合治療，術(shù)后1 w內(nèi)死亡1例，1 w以上持續(xù)昏迷，放棄治療4例。隨訪3個月，按GOS評分判斷預(yù)后，恢復(fù)良好3例，輕殘1例，重殘1例。結(jié)論顱腦損傷并發(fā)腦梗死預(yù)后差，發(fā)病機(jī)理為多因素作用的結(jié)果。外傷性腦梗死應(yīng)以預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)、早治療，可改善患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；腦梗死；手術(shù)；并發(fā)癥外傷性腦梗死（Traumatic Cerebral Infarction，TCI）是指顱腦損傷引起的局部腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血損害而出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙。是顱腦損傷后的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，患者致殘率和病死率都很高。我院2011年7月~2012年12月收治顱腦損傷患者162例，手術(shù)治療29例，其中有10例并發(fā)腦梗死。現(xiàn)對這10例患者進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組男8例，女2例，年齡36~76歲，平均54歲；車禍傷3例，高處墜落傷3例，跌傷3例，自發(fā)出血1例。急性硬膜下血腫3例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫6例，機(jī)化型慢性硬膜下血腫1例。合并胸腔、四肢損傷伴休克2例。傷后30 min~12 h就診，首次CT未發(fā)現(xiàn)腦梗死。GCS評分4~8分6例，9~14分4例。入院時發(fā)生腦疝5例，單側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大2例，住院觀察過程中出現(xiàn)瞳孔散大1例。

1.2 臨床表現(xiàn)本組入院急診手術(shù)6例，觀察后病情加重或復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫或腦梗死行手術(shù)4例。術(shù)后意識無好轉(zhuǎn)3例，意識好轉(zhuǎn)后再加重3例。1例術(shù)后2 d死亡，超過1 w仍昏迷4例，其余患者均不同程度伴有頭痛、偏癱、失語、精神癥狀。住院24 h內(nèi)出現(xiàn)偏癱2例，48 h內(nèi)出現(xiàn)偏癱1例，1 w內(nèi)出現(xiàn)癲癇3例。患者在12 h~3 d內(nèi)復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)腦梗死，其中大面積腦梗死（梗死范圍≥5 cm）2例，多個腦葉腦梗死3例，局限性腦梗死5例。

1.3方法 ①對于入院時腦挫傷重，硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫大，有手術(shù)指針者，尤其是發(fā)生腦疝者，急診手術(shù)，常常采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。②對于觀察過程中血腫增大，或水腫加重，或腦梗死，造成腦疝者亦需手術(shù)治療。③確診合并腦梗死的患者給予丹參、長春西丁等改善腦損傷部位血液循環(huán)；給予尼莫地平、法舒地爾等擴(kuò)張腦血管；給予神經(jīng)節(jié)苷酯等營養(yǎng)腦神經(jīng)。④其他治療，如吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、預(yù)防并發(fā)癥。

2結(jié)果

本組術(shù)后1 w內(nèi)死亡1例，1 w以上持續(xù)昏迷，放棄治療4例。隨訪3個月，按GOS評分判斷預(yù)后，恢復(fù)良好3例，輕殘1例，重殘1例。

3討論

顱腦損傷并發(fā)腦梗死預(yù)后差，其發(fā)病率約為0.05%~1.6%[1]，有學(xué)者報道外傷后大面積腦梗死的病死率可高達(dá)67%[2]。目前外傷性腦梗死發(fā)病機(jī)理多數(shù)人認(rèn)為是多因素作用的結(jié)果，主要包括：①腦血管損傷：腦外傷時，腦組織在顱腔內(nèi)的移位，與顱底的摩擦，及外力所致顱骨、顱底骨折，可直接損傷血管；或因頭頸部的過度前伸、旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腦內(nèi)大血管、頸內(nèi)動脈、椎動脈發(fā)生牽拉、扭曲，血管內(nèi)膜受損，使血管狹窄、血栓形成；腦外傷后顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝可導(dǎo)致血管發(fā)生牽拉、扭曲、血液回流受阻。②腦血管痙攣：腦外傷后腦血管當(dāng)即發(fā)生痙攣[3]，尤其是側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷容易在傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)側(cè)裂區(qū)血管痙攣；受傷后的高凝狀態(tài)，損傷及顱內(nèi)壓的增高，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使血中兒茶酚胺、內(nèi)皮素-1、5-羥色胺、前列腺素水平增高，自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致微血管過度收縮、痙攣，出現(xiàn)微循環(huán)障礙。③醫(yī)源性因素[4-5]：開顱手術(shù)時的操作和刺激，可引起腦血管損傷或痙攣；術(shù)中骨窗小，減壓不充分，腦組織腫脹，腦組織疝出，嵌頓于骨窗沿，可造成循環(huán)障礙[6]；脫水劑的使用以及限制液體造成血液粘滯度增高也可加重腦血管閉塞，致腦梗死。④再灌注損傷：在解除壓迫后再灌注引起的炎癥反應(yīng)，自由基的大量釋放，興奮性氨基酸NMDA和AMPA的釋放，核酸內(nèi)切酶和血小板活化因子的激活都進(jìn)一步引起和加重了術(shù)后腦梗死的發(fā)生[7]。外傷性腦梗死應(yīng)以預(yù)防為主，其發(fā)生后早發(fā)現(xiàn)、早治療，可改善患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

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編輯/肖慧