摘要：隨著生活及醫(yī)療水平的提高，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)日益成熟，膝關(guān)節(jié)病痛已不再是個(gè)難題，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅能使患者免除疼痛折磨，還是一種比較持久性的治療方法。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥比較多，術(shù)后護(hù)理和合理的康復(fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)患者功能康復(fù)的重要組成部分。

關(guān)鍵詞： 康復(fù)指導(dǎo)；護(hù)理；膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty）是運(yùn)用股骨髁假體、脛骨金屬托、聚乙烯襯墊及髕骨假體組成的人工膝關(guān)節(jié)組件替換嚴(yán)重退變的、已經(jīng)失去功能的膝關(guān)節(jié)軟骨的一種手術(shù)方式，可用來治療 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)炎引起的膝部疼痛，經(jīng)保守治療無效者（非甾體類消炎藥治療6個(gè)月以上）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎引起的膝關(guān)節(jié)功能障礙[1]。我科2011年~2013年共實(shí)施26例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，經(jīng)術(shù)前術(shù)后精心護(hù)理以及術(shù)后指導(dǎo)正確的康復(fù)鍛煉，取得了良好的成果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

本組26例，男7例，女19例年齡40~70歲 ，平均58歲，其中21例為骨性關(guān)節(jié)炎，5例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪，均有良好的效果。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 因膝關(guān)節(jié)長期的病變，造成患者對手術(shù)期望高，但對手術(shù)的不了解而缺乏信心，術(shù)前會(huì)有恐懼、焦慮等情緒。護(hù)士應(yīng)正視患者的情緒反應(yīng)，主動(dòng)向患者講解手術(shù)的必要性及重要性，向其介紹本院實(shí)施同類手術(shù)的成功率，增加患者對手術(shù)的信心，消除其恐懼心理。取得家屬的理解、支持和合作，建立信任的關(guān)系，理解患者，解釋和澄清他們的疑問，給予患者及家屬必要的支持，會(huì)使患者處于接受手術(shù)的最佳心理狀態(tài)。

2.1.2身體評估評估患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，詢問患者的用藥史、過敏史、既往史，為預(yù)防感染，術(shù)前30min給予有效抗生素[2]。

2.1.3術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前2w戒煙酒，指導(dǎo)其床上使用便器，向其講解術(shù)后早期功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)床上正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)及下肢的肌肉訓(xùn)練。

2.1.4輔助檢查行X線、CT、MIR檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，為患者選擇合適的人工關(guān)節(jié)。根據(jù)醫(yī)囑做心電圖以及抽血化驗(yàn)，有異常指標(biāo)，要及時(shí)通知醫(yī)生。

2.1.5皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1d告知患者洗澡，備髖關(guān)至踝關(guān)節(jié)的皮膚，術(shù)野用75%的酒精消毒，術(shù)晨再次對術(shù)野皮膚進(jìn)行消毒。

2.1.6飲食給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，術(shù)前12h禁食。

2.1.7環(huán)境如若條件允許的情況下可為患者準(zhǔn)備單人房間，術(shù)前用紫外線消毒30min，鋪無菌床單，保證其安靜舒適。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理術(shù)后回房后，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，術(shù)后去枕平臥及暫禁飲食6h后進(jìn)普食，患肢給予抬高20°~30°，保持患膝中立位，膝屈曲15°~30°，以利消除腫脹。傷口處局部給予冰塊冷敷[3]，確認(rèn)切口彈力繃帶包扎松緊適宜。注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，膝關(guān)節(jié)局部的皮膚溫度，切口、小腿及足部腫脹情況，如有麻木，疼痛及末梢循環(huán)不佳，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師做好處理。手術(shù)當(dāng)日護(hù)士可正確指導(dǎo)患肢做踝泵運(yùn)動(dòng)[4]，可加快血液流動(dòng)，從而達(dá)到消腫的作用。術(shù)后評估止疼泵的工作情況，評估患者的疼痛程度，必要時(shí)仍可遵醫(yī)囑追加使用止痛藥物。

2.2.2引流管護(hù)理引流期間應(yīng)保持引流管通暢和負(fù)壓狀態(tài)，防止扭曲打折，并妥善固定防止脫出。注意觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，并做好記錄，術(shù)后第1d引流大于400ml/d，術(shù)后第2d引流大于500ml\\d，應(yīng)與大夫取得聯(lián)系。引流管一般持續(xù)放置2~3d，當(dāng)引流液少于50ml/d時(shí)，即可拔除引流管。

2.2.3尿管護(hù)理 留置尿管的患者要做好尿道口護(hù)理，鼓勵(lì)其多飲水，保持尿管的通暢，妥善固定，防止打折扭曲。觀察尿液的量、顏色和性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄尿量。術(shù)后一天指導(dǎo)患者夾閉尿管膀胱功能鍛煉，告知家屬注意事項(xiàng)：每次夾尿管時(shí)，必須記住時(shí)間，并告知患者；患者有尿意時(shí)，要隨時(shí)放開尿管；患者無尿意時(shí)，至少4h放開1次尿管；每次開放尿管將尿液全部排盡后，再次夾閉尿管。

2.2.4心理護(hù)理手術(shù)后多因疼痛，大多患者不愿進(jìn)行早期的功能鍛煉，護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解其心理反應(yīng)，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，耐心講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法，鼓勵(lì)家屬參與患者康復(fù)訓(xùn)練，以利于出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.5術(shù)后并發(fā)癥因?yàn)樾g(shù)后麻醉及臥床，容易有肺部感染的危險(xiǎn)，要定時(shí)翻身，早期指導(dǎo)患者在床上做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽及排痰，必要時(shí)給予霧化吸入，以利排出肺部分泌物，預(yù)防肺部感染。早期應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者早期床上肢體功能活動(dòng)，可防止深靜脈血栓的形成。有些患者因?yàn)樘弁吹脑颍辉敢夥硪苿?dòng)，術(shù)后兩日有形成壓瘡的危險(xiǎn)，所以要定時(shí)翻身，保持床單的整潔、干燥，任何硬物如食物殘?jiān)?、被褥的褶皺都有可能壓損皮膚，引起褥瘡的發(fā)生，定時(shí)觀察和按摩骨突出的皮膚，如骶部，足跟部的皮膚。

2.3康復(fù)護(hù)理

2.3.1術(shù)后1d指導(dǎo)患者做股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，雙下肢等長、等張收縮運(yùn)動(dòng)。正確應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鍛煉器(CPM)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可防止關(guān)節(jié)僵硬及周圍組織的粘連改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增加韌帶的強(qiáng)度，起始角度為0°～45°，以后每天增加10°。開始持續(xù)活動(dòng)1h，3～4次/次，以后6～12h/d，運(yùn)動(dòng)速度不宜過快，循序漸進(jìn)。通過溫和持續(xù)的屈伸肢體鍛煉，進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，可有效的預(yù)防關(guān)節(jié)水腫和攣縮，可將瘢痕對關(guān)節(jié)活動(dòng)度的限制降到最低。拔除引流管后應(yīng)加大患肢肌力的鍛煉，尤其是股四頭肌、股二頭肌、臀大肌的訓(xùn)練，不僅加快傷口處的新陳代謝，還可預(yù)防肌腱和關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮，肌力訓(xùn)練要保持持久性，貫穿康復(fù)治療的始終[5]。

2.3.2術(shù)后2~3d要輔助患肢直腿抬高訓(xùn)練。注意不要將患肢抬起過高但要維持?jǐn)?shù)秒鐘，并在肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)還要進(jìn)行生活自理能力訓(xùn)練。繼續(xù)使用CPM功能鍛煉機(jī)進(jìn)行鍛煉。

2.3.3術(shù)后4~7d 使用膝關(guān)節(jié)鍛煉器(CPM)，活動(dòng)度從30°~40°，2次/d，30~60min/次。逐日增加5°~10°，達(dá)到120°。做CPM訓(xùn)練時(shí)盡量放松，不要繃緊肌肉以免受傷。通過訓(xùn)練達(dá)到完全伸直膝關(guān)節(jié)，并且被動(dòng)曲達(dá)90°，能適應(yīng)坐凳子和站立狀態(tài)。借助助行器行走，在支具保護(hù)下，學(xué)會(huì)短距離行走[6]。

向患者家屬講解術(shù)后早期功能訓(xùn)練的必要性和重要性，取得家屬及患者的配合，康復(fù)鍛煉不能急于求成，每日訓(xùn)練前詢問患者情況，有無局部不適，根據(jù)患者的具體情況，制定合理的護(hù)理計(jì)劃，訓(xùn)練量有小到大，循序漸進(jìn)，幫助患者達(dá)到康復(fù)的目的。

2.3.4出院指導(dǎo)向患者和家屬宣傳醫(yī)學(xué)知識，介紹有關(guān)治療、護(hù)理、康復(fù)的方法和意義。出院后繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，所有運(yùn)動(dòng)以不過度疲勞為度。任何時(shí)間出現(xiàn)劇烈疼痛或異常響聲應(yīng)立即停止鍛煉并及時(shí)醫(yī)院復(fù)查。注意預(yù)防各部位的炎癥發(fā)生，防止造成人工膝關(guān)節(jié)感染，如切口處滲液，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的情況要立即來醫(yī)院復(fù)診。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食辛辣有刺激性強(qiáng)的食物，適當(dāng)?shù)脑黾訝I養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，多食粗纖維，高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的飲食。要控制好體重，避免造成人工關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過重，影響康復(fù)。一般3個(gè)月后應(yīng)完全恢復(fù)正常生活。

3討論

人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉，不僅可促進(jìn)肢體血液循環(huán)，加快血腫的分解吸收和腫脹的消退，減輕患者的痛苦，還有利于肢體功能的恢復(fù)，提高了手術(shù)成功率。除了良好的術(shù)前計(jì)劃和精細(xì)的術(shù)中操作外，全面細(xì)致的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃同樣必不可少。護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)遵循主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合，循序漸進(jìn)，持之以恒的原則?？祻?fù)鍛煉期應(yīng)先指導(dǎo)患者的肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)的屈伸，逐漸協(xié)助其離床站立、借助支持物行走，盡快恢復(fù)自理能力及運(yùn)動(dòng)能力。

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