摘要：目的探討rt-PA 用于急性心肌梗死溶栓治療的護理體會。方法回顧性分析我院近3年來32例急性心肌梗死患者使用rt-PA靜脈注射進行溶栓治療，觀察再灌注心律失常和出血等并發(fā)癥，統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)護理經(jīng)驗。結(jié)果32 例患者再通率為87.9%，穿刺部位出血1例，牙齦輕微出血2例，再灌注心律失常7例，均對癥治療后好轉(zhuǎn)，無死亡病例 。結(jié)論rt-PA用于急性心肌梗死溶栓治療過程中，護士充分利用?？浦R，給予溶栓患者密切觀察和良好護理，可以及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防和減少溶栓的并發(fā)癥，提高患者的溶栓成功率。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死； rt-PA；護理觀察1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例患者，男性21 例，女性11例，年齡48~71歲，平均年齡60.1歲，梗死部位：前壁19例，下壁9例，高側(cè)壁1例， 廣泛前壁3例。發(fā)病時間<2h 9例，2~4h 17例，4~6h 6例 。所有患者均符合內(nèi)科學[1]溶栓的適應(yīng)癥，排除溶栓的禁忌癥。

1.2 方法①32例患者溶栓前常規(guī)做18導心電圖，抽血查血常規(guī)、血凝常規(guī)、心肌酶譜。②立即口服阿司匹林0.3g，氯吡格雷300mg口服，以后阿司匹林0.1g/d口服，氯吡格雷75mg/d口服。 ③給予德國勃林格殷格翰生產(chǎn)的rt-PA（商品名：愛通立）15mg加專用溶劑15ml靜脈注射，rt-PA50mg加專用溶劑50ml靜脈滴注（30min內(nèi)），rt-PA35mg加專用溶劑35ml靜脈滴注（1h內(nèi)）④用rt-PA前先用肝素5000u靜脈注射，用藥后給予低分子肝素鈉5000u皮下注射每12h一次，連用3~5d。⑤監(jiān)測心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血凝常規(guī)。

1.3療效判斷冠脈再通的指標：①溶栓后2h內(nèi)胸痛緩解。②溶栓后2h內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)或較前回落50%。③CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h內(nèi)，CK提前至16h內(nèi)。④2h內(nèi)出現(xiàn)室型心律失?；蚍渴覀鲗ё铚?。

2溶栓的觀察與護理措施

2.1 溶栓前的觀察和護理①患者立即入監(jiān)護病房，絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，給予持續(xù)心電監(jiān)護，氧氣吸入，氧流量2~5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，選擇前臂較粗且易固定的血管建立靜脈通路，做18導心電圖并做好標記。②詳細詢問病史，了解有無禁忌癥，抽血查血常規(guī)、血型、血凝常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、電解質(zhì)等 。③做好心理護理，解除患者恐懼，不良情緒會增加心肌耗氧量不利于病情的控制。④緩解疼痛，疼痛會增加心肌負荷，擴大梗死范圍，給予鹽酸哌替啶、硝酸甘油等。⑤備好急救藥品和物品如利多卡因、多巴胺、副腎素、除顫儀等，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2溶栓時的觀察和護理①熟練掌握用藥方法及途徑，盡早給藥，爭取發(fā)病6h內(nèi)用藥，用藥越早，效果越好。rt-PA 要用單獨的靜脈通道，不能和其他藥物合用，用藥過程中觀察穿刺部位有無出血和血腫，觀察皮膚粘膜、牙齦有無出血。②掌握再通的標準，做18導心電圖，每10~15min記錄心電圖1次，每30min打印1次，第2d做18導心電圖4次，第3d做18導心電圖3次，以后做心電圖1次/d，詳細標注時間、日期，觀察ST段抬高值及ST-T演變過程，以判斷溶栓效果和有無再灌注心律失常。③給予心電監(jiān)護，密切觀察心律、心率的變化。溶栓2h內(nèi)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、成對出現(xiàn)或短陣室速、多源性或RonT現(xiàn)象的室性期前收縮及嚴重的房室傳導阻滯時，立即通知醫(yī)師處理，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生[2]。④耐心聽取患者的主訴，觀察胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度及伴隨癥狀，觀察患者神志、血壓、心律、心率、紫紺、氧飽和度等變化，及時通知醫(yī)師，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及時作出處理。⑤每2h采血一次監(jiān)測心肌酶譜和肌鈣蛋白的變化，至發(fā)病后24h，動態(tài)觀察CK、CK-MB結(jié)果，掌握病情變化的趨勢。⑥密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，及時向醫(yī)師匯報并處理。⑦擇機向患者講解rt-PA 的良好效果，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.3溶栓后的觀察和護理①溶栓后持續(xù)心電監(jiān)護，專人護理，嚴密觀察心律、心率變化、心律異常情況及心電圖變化，觀察有無再發(fā)生心絞痛，以及疼痛的時間、部位、性質(zhì)、程度，及時解除誘因，必要時通知醫(yī)師做出處理。②若患者胸痛較前減輕，心電圖ST段恢復(fù)正常后又突然出現(xiàn)心律失常是判斷溶栓成功的有效指征之一。應(yīng)注意觀察有無再灌注心律失常的發(fā)生，再通多在0.5~2h內(nèi)，溶栓后4h內(nèi)易出現(xiàn)再灌注心律失常，多為室性早搏，少數(shù)為短陣室速、室顫及房室傳導阻滯。要作好搶救準備，備好搶救藥品及物品，如：利多卡因、除顫儀、人工心臟起搏器等。③溶栓后需遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑如：低分子肝素以預(yù)防冠脈血流再次堵塞。注意觀察意識、瞳孔、皮膚粘膜有無淤血、瘀斑、出血、大小便顏色有無改變等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象，立即通知醫(yī)師，給予停藥，并作出相應(yīng)處理。④觀察有無低血壓的發(fā)生，大面積心肌梗死后心肌收縮力下降，心輸出量減少，以及再灌注性損傷，應(yīng)用血管擴張藥，出血等都可引起低血壓。護士應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓變化，至少每30min測血壓1次。⑤給予鼻導管氧氣吸入，3~5d給予高流量持續(xù)吸入，以后可改為間斷吸氧，如三餐后吸入，可改善缺氧狀態(tài)，減輕缺血緩解疼痛。⑥活動要求：急性期24h內(nèi)絕對臥床休息，謝絕探視，保持心情舒暢，以減少心肌耗氧量。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后允許坐床邊椅。鼓勵指導患者做好下肢的主動運動和被動運動，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。溶栓后5~7d患者可在室內(nèi)行走，在陪人幫助下入廁、洗漱以不引起胸悶、心悸、氣喘、頭暈、不適為宜。溶栓后3w內(nèi)活動時心率變化不宜超過20次/min，血壓變化不超過20mmHg，溶栓后6w內(nèi)活動時心率變化不宜超過30次/min，血壓變化不超過30mmHg。⑦飲食：溶栓后患者應(yīng)低鹽低脂低膽固醇、清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多食新鮮水果、蔬菜和纖維素豐富的食物，少食多餐，忌食辛辣刺激食物。⑧戒煙、忌烈酒：吸煙可引起血管收縮，誘發(fā)心絞痛，使心血管疾病的死亡率增加。積極勸導患者戒煙，必要時制定戒煙計劃。⑨保持大便通暢：長期臥床腸蠕動減慢，哌替啶。嗎啡的使用也使腸功能受到抑制，以及排便姿勢的改變，都使患者容易形成便秘，用力排便可加重心臟負擔，誘發(fā)心絞痛甚至引起猝死。護士應(yīng)指導和訓練患者定時床上排便，給予腹部環(huán)形按摩促進腸蠕動，對于3d仍未排便者，通知醫(yī)師，必要時服用緩瀉劑。⑩做好心理護理：患病后患者的心理狀態(tài)較前會發(fā)生改變，護士應(yīng)勤巡視，多溝通，了解患者的心理狀態(tài)，及時給予疏導，教會患者自我調(diào)節(jié)情緒的科學方法，指導循序漸進的康復(fù)活動，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病康復(fù)，盡早回歸工作崗位。

3結(jié)果

3.132 例患者經(jīng)過積極溶栓治療，28例實現(xiàn)冠脈血流再通，再通率為87.9%。

3.2出現(xiàn)輕微并發(fā)癥11例，其中穿刺部位出血1例，牙齦輕微出血2例，再灌注心律失常7例，均對癥治療后好轉(zhuǎn) ，無死亡病例。

4討論

急性心肌梗死是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。溶栓療法可使病變血管內(nèi)血栓溶解再通?；謴?fù)缺血心肌再灌注[3]。研究發(fā)現(xiàn)溶栓越早，心肌壞死面積越小，再通率越高，病死率也越低[4]。目前國內(nèi)常用的溶栓藥物有第一代溶栓藥物尿激酶、鏈激酶，但不具有纖維蛋白選擇性，對血漿中纖維蛋白原的降解作用明顯，可致全身纖溶狀態(tài)，因此出血的風險相對較高。第二代纖溶藥物組織型纖溶酶原激活劑即rt-PA是一種粘蛋白，具有纖維蛋白選擇特性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對血漿中的纖維蛋白原降解作用較弱，溶栓過程中出血風險相對減少。本組資料32例患者，僅3例出現(xiàn)輕微出血。

急性心肌梗死起病急，有時病情兇險，病情變化快，溶栓過程中并發(fā)癥多，因此對護理要求比較高。要安排專人護理，護士有豐富的專科知識，觀察患者要仔細認真，動作要敏捷利落，爭分奪秒地積極配合醫(yī)師做好整個溶栓過程的準備、搶救、觀察及護理工作，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，是溶栓成功的關(guān)鍵。

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編輯/王海靜