羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)過(guò)程中引起肺栓塞導(dǎo)致出血，休克和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理改變，是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，是見(jiàn)且十分兇險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，其死亡率無(wú)論在國(guó)內(nèi)或國(guó)外，均在80%左右或以上［1］2013年8月我科成功地?fù)尵茸o(hù)理了1例試管嬰兒剖宮產(chǎn)分娩后發(fā)生羊水栓塞DIC的產(chǎn)婦?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

該婦平素月經(jīng)周期規(guī)則，周期30d。結(jié)婚6年未孕。LMP：2011.9.29，經(jīng)凈后用藥月經(jīng)未來(lái)潮，于12月9日行試管嬰兒種植，14d后妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性?；紜D懷孕以來(lái)，神志清，精神可，胃納佳，睡眠可，二便正常。2012年8.13我院門(mén)診就診，查不規(guī)則宮縮，故門(mén)診擬\"G1P0孕38+6w，LScA，未臨產(chǎn)；珍貴兒\"收入我科。入院后各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均正常，患者有甲亢病史4年，平素服用丙硫氧嘧啶治療，孕期未停藥，現(xiàn)1/2#qd po治療，甲狀腺功能正常，否認(rèn)其余急慢性病史。2007年雙側(cè)卵巢囊腫手術(shù)史。于8.15因初產(chǎn)臀位，珍貴兒，8：30在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中臀位助產(chǎn)娩一女?huà)?，?530g，評(píng)分10-10分，羊水色清，術(shù)中卡孕栓含服、催產(chǎn)素40U加強(qiáng)宮縮，術(shù)中出血250ml，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，血壓平穩(wěn)。于10：30回病房，血壓110/70mmHg，11：00陰道出血150ml，繼續(xù)靜滴催產(chǎn)素，11：30陰道流血200ml，報(bào)告醫(yī)生，查體示宮底臍下三指，質(zhì)中，尿墊見(jiàn)大片不凝血，按壓子宮后仍有不凝血流出，保留導(dǎo)尿暢，淡血性，量約200ml，予欣母沛肌注，按摩子宮，仍有陰道出血，卡貝1支靜推，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，測(cè)血壓60/30mmHg，患者煩躁，產(chǎn)后出血，血液不凝。考慮羊水栓塞不能排除，急查血常規(guī)、凝血試驗(yàn)，輔檢：血常規(guī)：Hb：103g/L，WBC：8.3×109/L，N：84%，PLT：146*1012/L，APTT：59.5s，F(xiàn)IB：1.85g/L，INR：2.07INR。急診肝腎功能無(wú)特殊異常，凝血試管法30min不凝。開(kāi)放二路靜脈，匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生，給予抗休克、擴(kuò)容、抗過(guò)敏、解痙利尿等治療。因陰道繼續(xù)大量出血，伴傷口滲血即刻進(jìn)手術(shù)室在全麻下行腹式全子宮切除術(shù)。術(shù)中順利切除子宮，因直腸壁與子宮后壁粘連分離面持續(xù)性出血，縫合、壓迫止血均無(wú)效，予以3m紗布填塞腹腔以壓迫止血，共出血5855ml。術(shù)后于輸血（少漿，血漿，冷沉淀，纖維蛋白原）抗生素（烏司他丁，泰能，莫西沙星，甲硝唑）保護(hù)胃粘膜（洛賽克）護(hù)肝，預(yù)防胰腺應(yīng)激反應(yīng)及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)液）等治療。于8.17領(lǐng)血1000ML進(jìn)DSA室行動(dòng)脈造影加動(dòng)脈栓塞后進(jìn)手術(shù)室在全麻下行急診剖腹探查術(shù)取出腹中填塞的紗布。術(shù)后經(jīng)精心治療及護(hù)理，患者生命體征逐漸恢復(fù)正常，傷口愈合好，無(wú)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生，于8.28康復(fù)出院。

2護(hù)理措施

2.1急救護(hù)理 迅速識(shí)別羊水栓塞是搶救成功的關(guān)鍵，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺應(yīng)高度重視，這是羊水栓塞的早期癥狀［2］。產(chǎn)婦在手術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，誤認(rèn)是室溫低，產(chǎn)婦冷或輸液反應(yīng)而延誤治療，應(yīng)注意。靜脈抽血時(shí)，血液很快凝固，應(yīng)高度懷疑。陰道流血不凝固或形成血塊小而松散，產(chǎn)后不易控制的大量陰道流血，傷口滲血，休克血壓，少尿或無(wú)尿，都應(yīng)考慮羊水栓塞.一旦發(fā)現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)立即搶救，時(shí)間就是生命，多科參與也是搶救成功的關(guān)鍵。立即通知搶救人員到位，固定一人指揮，一人記錄，其余的人員分工合作，搶救工作有條不紊地進(jìn)行。同時(shí)給予高流量持續(xù)面罩給氧，流量6～8l/min，準(zhǔn)備好各種急救藥品及物品，迅速建立靜脈通路2～3條，建立鎖骨下靜脈置管、中心靜脈壓測(cè)定。若呼吸停止，立即氣管插管，上呼吸機(jī)輔助呼吸，給予持續(xù)冰枕或冰帽，以保護(hù)腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，抽血行血交叉、血型鑒定、配血，盡早盡快輸入新鮮的全血、血漿及冷沉淀，并遵醫(yī)囑給予解痙藥物。經(jīng)抗過(guò)敏，解痙，糾正凝血障礙治療后，仍有大量陰道出血，應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，在密切監(jiān)測(cè)下行子宮切除。

2.2 病情觀察 置患者于單人病房，專人監(jiān)護(hù)，密切觀察生命征及病情變化，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15min記錄一次T，P，R，BP.SPO2，每30min記錄一次中心靜脈壓，若中心靜脈壓低于5cm水柱，提示有效循環(huán)不足，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，中心靜脈壓高于15～20cm水柱，提示血容量過(guò)多或心排出量明顯減少，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)減慢輸液速度，控制入量。觀察出血量及早發(fā)現(xiàn)DIC；注意腹部切口情況、陰道出血量及是否有血凝塊，發(fā)現(xiàn)不凝血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，留置導(dǎo)尿，注意觀察尿量、尿色、尿質(zhì)的變化，如尿量小于25ml/h，說(shuō)明循環(huán)不良或腎功能衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；注意患者的皮膚顏色，嘔吐物的質(zhì)、量；大便的色、質(zhì)、量，若皮膚黃染，提示肝功能受損，嘔吐物呈暗紅色或血性，提示胃粘膜受損；若出現(xiàn)血水樣便，提示腸粘膜受損。

2.3預(yù)防感染術(shù)后出血患者由于貧血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，以及多種侵入性操作而容易發(fā)生感染，所以應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測(cè)體溫、惡露、血常規(guī)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌素，更要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔用0．9%NS護(hù)理2次/d，會(huì)陰用碘伏棉球消毒2次/d，鼻導(dǎo)管、胃腸減壓、尿袋更換1次/d，并保持會(huì)陰部清潔干凈及時(shí)更換護(hù)墊。每2h協(xié)助患者翻身、拍背一次，杜絕褥瘡的發(fā)生，并注意保持環(huán)境清潔，室內(nèi)空氣流通，用消毒劑消毒1次/d。

2.4動(dòng)脈栓塞介入治療的術(shù)后護(hù)理：子宮動(dòng)脈栓塞介入療法治療產(chǎn)后出血是產(chǎn)后出血治療史上的一次革命［3，4］。首先，只需局部麻醉，且手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短，這對(duì)于爭(zhēng)分奪秒的搶救是至關(guān)重要的。術(shù)后護(hù)理包括:①生命體征的觀察：協(xié)助患者上床，注意保暖，詢問(wèn)有無(wú)不適，測(cè)量生命體征，術(shù)后每小時(shí)測(cè)量脈搏、血壓、呼吸1次，4～6h后改為2h/1次，監(jiān)測(cè)24h，注意體溫的變化，測(cè)體溫4次/d。②患者臥位：術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)12h，12h后肢體可左右旋轉(zhuǎn)或取健側(cè)臥位，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者翻身，術(shù)后12h可在床上取半臥位，24h后可下床輕微活動(dòng)。③穿刺部位的觀察與護(hù)理：術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血或皮下血腫形成，在拔出導(dǎo)管后穿刺部位應(yīng)立即用指壓法壓迫15～20min，解除指壓后，用繃帶加壓包扎或置砂袋壓迫6h，注意沙袋不能移位，為防止遲發(fā)性出血，應(yīng)向患者說(shuō)明肢體制動(dòng)的重要性。④下肢血循環(huán)監(jiān)測(cè)：應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)肢體血供情況，注意皮膚溫度、顏色、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與對(duì)側(cè)肢體對(duì)比，警惕動(dòng)脈血栓形成或發(fā)生動(dòng)脈栓塞，術(shù)后24h內(nèi)每2h觀察1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并做好記錄。⑤會(huì)陰部護(hù)理:術(shù)后患者仍有少量陰道出血，應(yīng)注意觀察陰道出血的量、顏色、性質(zhì)、氣味，勤換衛(wèi)生墊，用1∶15碘伏溶液擦洗外陰，2次/d，保持外陰清潔干燥

2.5親情護(hù)理 讓患者感受親情關(guān)懷，通過(guò)護(hù)患間高頻率的溝通與健康教育，滿足患者全方位，多層次的需求［5］產(chǎn)后出血患者對(duì)出血有恐懼心理，在積極搶救的同時(shí)，應(yīng)做好產(chǎn)婦及家屬的安慰解釋工作，態(tài)度要熱情、耐心、細(xì)心，講明出血原因，解除患者緊張心理，使其能更好地配合治療。一旦發(fā)生羊水栓塞，醫(yī)護(hù)都需冷靜、沉著，搶救工作有條不紊，不應(yīng)將自身的憂慮與患者的焦慮相互交織。如產(chǎn)婦神志清醒，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦，使其有信心，相信病情會(huì)得到控制。美好的語(yǔ)言能保證患者家屬以良好的心境去面對(duì)疾病，接受治療，營(yíng)造一個(gè)關(guān)心患者，尊重患者，以患者利益為中心的人文環(huán)境，通過(guò)多種方式提高患者的治療信心，待病情穩(wěn)定后，針對(duì)具體情況，指導(dǎo)康復(fù)和提供出院指導(dǎo)。

2.6健康指導(dǎo)①保證營(yíng)養(yǎng)攝入：按術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的生理規(guī)律，指導(dǎo)飲食。一般在肛門(mén)排氣后（腸蠕動(dòng)恢復(fù)后）可進(jìn)半流質(zhì)，包括粥、饅頭、面條、餛飩、糕點(diǎn)和量的水果。宜選擇軟、爛、少纖維、易消化的食物。一般在排便后可以進(jìn)食普通飲食。但要注意均衡飲食營(yíng)養(yǎng)，可予高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維素的食物。飲食營(yíng)養(yǎng)要搭配得當(dāng)、多樣化，不要忌口，并多喝湯水，有利于傷口的愈合及機(jī)體的恢復(fù)。②保證充足的休息與睡眠，盡量減少家屬及親戚的探望，治療操作集中進(jìn)行，利于機(jī)體的恢復(fù)。③指導(dǎo)產(chǎn)婦取合適的臥位，囑改變體位時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免牽拉傷口。保持各管路引流通暢，囑勿牽拉，防止導(dǎo)管脫落。④功能鍛煉循序漸進(jìn)，活動(dòng)可以從床上-床邊-下床逐步鍛煉，生命體征平穩(wěn)后即可床上翻身活動(dòng)，這樣可以避免局部皮膚受壓過(guò)久并且能促進(jìn)肛門(mén)排氣，亦可在床上做抬腿鍛煉，這樣可以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。拔除導(dǎo)尿管后，要家屬攙扶入廁，防止體位性低血壓防止跌倒?；颊吣苣褪艿那闆r下即可開(kāi)始適當(dāng)?shù)拇策吇顒?dòng)。

3討論

水栓塞是一種少有的并發(fā)癥，雖其發(fā)病率低，但搶救成功率低，死亡率高。不能有麻痹思想和僥幸心理，一定要有足夠的重視。根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重的羊水栓塞約有1/3在發(fā)病30min內(nèi)猝死于過(guò)敏性休克；另1/3于1h內(nèi)死于心肺功能衰竭；其它1/3度過(guò)了第二階段，幸存者出現(xiàn)凝血功能障礙及腎功能衰竭。經(jīng)搶救休克，控制出血后仍有可能死于腎功能衰竭，一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)。因此我們認(rèn)為：①羊水栓塞的護(hù)理重在防止其發(fā)生，關(guān)鍵是：以高度的責(zé)任心，詳細(xì)了解病史，嚴(yán)密觀察病情，及早消除誘發(fā)因素。產(chǎn)程中不放過(guò)任何一個(gè)能預(yù)防羊水栓塞發(fā)生的細(xì)節(jié)及不盲目使用促進(jìn)子宮收縮的藥物②熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及早正確地做出診斷，才能采取有效的措施，提高搶救存活率。③做好產(chǎn)前或術(shù)前談話記錄并簽字，使孕婦及家屬了解羊水栓塞是一種少有而兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生死亡率極高。有利于避免或防止醫(yī)護(hù)與家屬之間的矛盾和沖突

4結(jié)論

孕婦待產(chǎn)過(guò)程中要積極正確的處理產(chǎn)程，盡量避免羊水栓塞的誘因發(fā)生，積極采取預(yù)防措施；對(duì)已存在的誘因及好發(fā)因素，應(yīng)密切觀察產(chǎn)程及產(chǎn)婦的自覺(jué)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。助產(chǎn)士應(yīng)高度警惕，一旦發(fā)生產(chǎn)婦在產(chǎn)后出現(xiàn)難以控制的大出血，且出血量與休克不成正比，血液不凝，應(yīng)高度警惕羊水栓塞的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)采取預(yù)防措施，協(xié)助醫(yī)生做好全面救護(hù)。發(fā)生羊水栓塞要迅速成立搶救小組，制定救治及護(hù)理措施有條不紊，保證搶救器械藥品供應(yīng)，搶救措施得當(dāng)。醫(yī)護(hù)人員在搶救羊水栓塞患者時(shí)，應(yīng)有高度的責(zé)任心，爭(zhēng)分奪秒又忙而不亂，沉著干練，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，密切監(jiān)護(hù)病情，施行有效的護(hù)理措施，有條不紊的進(jìn)行。

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