摘要：目的通過觀察后天性固定性內(nèi)斜視的不同手術(shù)方法的臨床療效，探討合適的手術(shù)設(shè)計(jì)。方法2007年9月~2012年12月共收治固定性內(nèi)斜視7例（12眼），根據(jù)患者手術(shù)前的專科檢查情況，2例（3眼）采用內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)，2例（3眼）采用顯微鏡下內(nèi)直肌后徙聯(lián)合上下直肌部分移位術(shù)，3例（6眼）采用硅膠帶外眥眶骨膜懸吊術(shù)，觀察手術(shù)后眼位和眼球運(yùn)動(dòng)情況。結(jié)果術(shù)后眼位基本正，較術(shù)前有明顯改善。眼球運(yùn)動(dòng)檢查，5只眼球有輕度轉(zhuǎn)動(dòng)，7只眼運(yùn)動(dòng)明顯受限。隨訪6個(gè)月~2年，4例眼位基本正位（小于±10PD），2例欠矯，1例過矯。結(jié)論后天性固定性內(nèi)斜視臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，選擇合適的手術(shù)方式，仍可獲得比較滿意的手術(shù)效果。

關(guān)鍵詞：固定性斜視；內(nèi)斜視；硅膠帶；手術(shù)

Design and Analysis of Curative Effect of Operation for Acquired Esotropia Fixus

LI Bin1，NIU Yan2，LI Chao1，XU Qing1

(1.Department of Ophthalmology，Suzhou Jiulong Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University ，Suzhou 215021，Jiangsu，China;2.Suzhou Ophthalmology Hospital，Suzhou 215000，Jiangsu，China)

Abstract： ObjectiveTo observe the acquired fixed esotropia clinical efficacy of different surgical methods to explore the appropriate surgical designs. Methods From September 2007 to December 2012 were treated fixed esotropia seven cases (12 eyes)， according to the patient before surgery specialist inspection， two cases (3 eyes) using the medial rectus recession combined with lateral rectus muscle shortening， 2 cases (3 eyes) using a microscope medial rectus recession combined with the upper rectus and lower rectus transposition， three cases (6 eyes) using silicone band suspension was observed after surgery eye position and eye movement. Results The postoperative eye position basically positive， compared with preoperative showed significant improvement. Eye movement examination， 5 eyes can rotate slightly， 7 eyes movement was limited. Followed up for 6 months to 2 years， 4 cases of eye position basic anteroposterior (less than ±10PD)， 2 cases of less correct， 1 case of over correct. ConclusionAcquired fixed esotropia more complex clinical presentation， preoperative should improve the inspection， select the appropriate surgical method， you can still obtain satisfactory outcome.

Key words：Fixed strabismus; Esotropia; Silicone; Operation固定性內(nèi)斜視分為先天性和后天性，是一種較為罕見的眼外肌異常，由于眼外肌為纖維組織所代替，致使眼球固定于某一特定位置，固定于下轉(zhuǎn)或內(nèi)轉(zhuǎn)的位置較為常見[1]。眼球向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)極度受限，嚴(yán)重影響視覺功能與外觀。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院眼科診治7例后天性固定性內(nèi)斜視患者，根據(jù)患者手術(shù)前?？茩z查情況，制定了個(gè)性化的手術(shù)方案，手術(shù)效果較好，遠(yuǎn)期效果基本穩(wěn)定，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、治療過程總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料2007年9月~2012年12月共收治固定性內(nèi)斜視7例（12眼），男4例（7眼），女3例（5眼）；年齡50～72歲，平均（60.7±7.6）歲。

1.2專科檢查斜視度以角膜映光法為均＞+45°，12只眼均為高度近視眼。眼球運(yùn)動(dòng)受限，其中6眼外轉(zhuǎn)輕度受限，6眼固定于內(nèi)斜位，眼球運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限。12眼牽拉試驗(yàn)陽性，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)7例可過中線，5只眼不能越過中線，主動(dòng)牽拉試驗(yàn)均顯示拮抗肌無肌力。B超檢查排除有視網(wǎng)膜脫離等其它器質(zhì)性疾病，7眼顯示有后鞏膜葡萄腫。手術(shù)后1月屈光矯正，矯正視力最高0.6，最低0.04。手術(shù)后采用角膜映光聯(lián)合三棱鏡檢查，復(fù)查術(shù)后眼位變化。

1.3手術(shù)方法①內(nèi)直肌后退聯(lián)合外直肌縮短術(shù):沿鼻側(cè)角膜緣行結(jié)膜切口，充分分離結(jié)膜下組織及肌間膜、節(jié)制韌帶，鉤出內(nèi)直肌，肌止點(diǎn)處做雙套環(huán)預(yù)制縫線，止點(diǎn)處切斷內(nèi)直肌，根據(jù)斜視度數(shù)后退5～8mm，縫合在鞏膜上，同樣分離外直肌，縮短8～10mm，縫合在外直肌止點(diǎn)處。②顯微鏡下內(nèi)直肌后徙聯(lián)合上下直肌部分移位術(shù)：沿鼻側(cè)角膜緣做結(jié)膜切口，充分離斷攣縮肌肉、肌間膜、筋膜與節(jié)制韌帶，將患眼內(nèi)直肌超常量后徙（6～8mm），小心分離上下直肌顳側(cè)1/3肌束，縫扎后固定于外直肌止端上下處。③硅膠帶外眥眶骨膜懸吊術(shù)：沿鼻側(cè)角膜緣切開結(jié)膜，輕巧分離結(jié)膜下組織，鉤出內(nèi)直肌，充分分離肌間膜和節(jié)制韌帶，沿肌止點(diǎn)剪斷肌肉，分離外直肌，外直肌止點(diǎn)鞏膜上縫合一硅膠帶，然后在外眥部眶緣作一沿皮紋長約1cm切口，鈍性分離至骨膜，自外直肌處的結(jié)膜下切口作隧道性分離至眶緣處切口，與眶緣骨膜處切口形成一隧道，硅膠條通過隧道，調(diào)整好眼球的位置，另一端縫合在外側(cè)眼眶壁骨膜上。

2結(jié)果

7例（12只眼）患者中2例（3眼）采用方法①，2例（3眼）采用方法②，3例（6眼）采用方法③。術(shù)后眼位基本正，較術(shù)前均有明顯改善。眼球運(yùn)動(dòng)檢查，5只眼球能輕度轉(zhuǎn)動(dòng)，7只眼運(yùn)動(dòng)明顯受限。隨訪6個(gè)月~2年，4例眼位基本正位（均小于±10PD），2例欠矯（方法①和方法②各1例，內(nèi)斜度分別為+18PD、+15PD），1例過矯（方法③），外斜度為-15PD?；颊咭暪δ芗巴庥^眼位均較術(shù)前明顯改善，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高，所有患者對手術(shù)效果滿意。

3討論

固定性內(nèi)斜視屬于特殊類型的斜視，先天性較少，常為后天性。由于眼球不能轉(zhuǎn)動(dòng)，患者必須采用極度旋轉(zhuǎn)頭位以便行動(dòng)[2]。固定性內(nèi)斜視即單眼或雙眼固定于內(nèi)斜位，外轉(zhuǎn)嚴(yán)重受限，被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)試驗(yàn)不能將眼球牽引至外轉(zhuǎn)位，牽引時(shí)感覺內(nèi)眥部有阻力。后天性固定性內(nèi)斜視多見于40歲以后的中年或老年人，多為漸進(jìn)性，最后眼球固定于極度內(nèi)轉(zhuǎn)或內(nèi)下轉(zhuǎn)的位置，眼球向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)均有障礙[1]。該類型斜視多具備以下特點(diǎn)：①高度近視，視力不佳，斜視多發(fā)生于視力較差眼。②發(fā)病晚，多在40歲以后。③斜視可為先天性或后天性，多為雙眼先后發(fā)病，但斜視度均為進(jìn)行性發(fā)展，斜視角由小逐漸變大，運(yùn)動(dòng)受限程度逐漸加重，最后固定于內(nèi)斜位或內(nèi)下斜位，嚴(yán)重者角膜完全不能外露。④眼球向各方向運(yùn)動(dòng)受限，牽拉試驗(yàn)陽性，多不能過中線。有牽扯性疼痛感，少數(shù)患者有復(fù)視。⑤斜視角大，可達(dá)+50°以上。⑥神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)科，鼻科檢查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病。⑦不能用常規(guī)方法治療。⑧術(shù)中可見內(nèi)直肌高度攣縮[3]。

固定性內(nèi)斜視，通常需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)目的是為矯正眼位，改善視覺功能，糾正代償頭位，并起到美容手術(shù)的作用。國內(nèi)外學(xué)者對該病的采取手術(shù)治療的方法不盡相同，手術(shù)方式眾多，并且還在不斷的改良與探索中。目前常用的手術(shù)方法有：內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短或前徙術(shù)、Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)、內(nèi)直肌后徙聯(lián)合上下直肌部分移位術(shù)、外直肌折疊眶外側(cè)壁固定術(shù)、硅膠帶外眥眶骨膜懸吊術(shù)等。

對于該類型斜視發(fā)病早期的患者，斜度較小、眼球運(yùn)動(dòng)限制較輕可采用內(nèi)直肌后退聯(lián)合外直肌縮短術(shù)，但是術(shù)后遠(yuǎn)期效果可能會(huì)出現(xiàn)回退，欠矯率高，隨著肌肉纖維化，二次手術(shù)的可能性比較大。若外直肌輕度萎縮，有一定的肌肉張力，可以考慮實(shí)施外直肌參與的手術(shù)方式，如外直肌縮短或折疊或Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)外直肌菲薄，肌肉張力很差，應(yīng)避免選擇對外直肌操作，另外手術(shù)操作也存在一定困難。劉洪濤等[3]對同樣的病例也認(rèn)為，外直肌菲薄且張力低，將其縫扎后固定于眶骨膜，可能發(fā)生術(shù)中肌肉滑脫甚至離斷的風(fēng)險(xiǎn)。對于內(nèi)直肌攣縮較輕，上下直肌功能尚可的，眼球有部分轉(zhuǎn)動(dòng)的患者，可采用內(nèi)直肌后徙聯(lián)合上下直肌部分移位術(shù)，該手術(shù)操作應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)進(jìn)行，術(shù)中盡量避開血管，分離肌肉要避免損傷睫狀前血管，以免損傷過重導(dǎo)致眼球缺血性壞死。對于眼球固定在極度內(nèi)轉(zhuǎn)位，不能轉(zhuǎn)動(dòng)的患者，傳統(tǒng)的斜視矯正方法難以奏效，設(shè)計(jì)手術(shù)時(shí)優(yōu)先考慮的是在解除內(nèi)直肌痙攣的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)外直肌一側(cè)的張力。因?yàn)殚L期的內(nèi)直肌攣縮和眼球極度內(nèi)轉(zhuǎn)位固定，已經(jīng)讓周圍組織發(fā)生了代償性改變，周圍的筋膜韌帶等組織也對維系眼球處于內(nèi)轉(zhuǎn)位發(fā)揮了極大作用。

固定性內(nèi)斜視臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，故手術(shù)方式也不能一概而論，術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，除了斜視相關(guān)檢查，還應(yīng)了解屈光狀態(tài)（部分患者眼球固定在極度內(nèi)轉(zhuǎn)位，屈光檢查可能無法進(jìn)行），是否合并后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜脫離等。對于當(dāng)前的手術(shù)設(shè)計(jì)，均不能完美解決眼位及眼球運(yùn)動(dòng)問題，這也是當(dāng)前手術(shù)的遺憾之處。但我們認(rèn)為手術(shù)的意義在于在改善眼位的同時(shí)，維持第一眼位時(shí)的正位，暴露瞳孔和角膜，使眼球的視功能得到恢復(fù)和改善。手術(shù)具體應(yīng)采用何種手術(shù)方式，也應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如斜視度的大小、眼球運(yùn)動(dòng)、屈光狀態(tài)、各條肌肉的功能狀態(tài)以及術(shù)中直視下的眼肌解剖特點(diǎn)來靈活調(diào)整手術(shù)方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]李鳳鳴，主編．中華眼科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2759．

[2]劉家琦，李鳳鳴，主編．實(shí)用眼科學(xué)（第三版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：587．

[3]杜永新，李莉．高度近視致固定性斜視的手術(shù)治療[J]．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32(9)：676-677．編輯/孫杰