摘要：探討持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析對重度有機磷農(nóng)藥中毒患者血液毒物含量的影響，持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析對有機磷農(nóng)藥中毒患者的臨床療效及其應(yīng)用價值，尋求一種更加科學(xué)的、合理的治療重度有機磷農(nóng)藥中毒的方法。

關(guān)鍵詞：血液透析；持續(xù)洗胃；重度有機磷農(nóng)藥中毒；血液毒物含量每年，我國有機磷患者人數(shù)達10萬[1]，死亡率高達4%~30%[2]。在世界范圍內(nèi)，每年殺蟲劑引起約300萬中毒病例，20萬左右患者死亡。有機磷農(nóng)藥中毒的主要作用機制是膽堿酯酶抑制，從而導(dǎo)致大量乙酰膽堿的蓄積，使膽堿酯神經(jīng)受到持續(xù)沖擊，引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)，煙堿樣及毒蕈堿樣等臨床癥狀，甚至可因昏迷和心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。有證據(jù)表明，組織內(nèi)和血中高濃度的有機磷可以直接損害機體重要臟器，這就導(dǎo)致了死亡率增高[3]。當(dāng)今臨床上發(fā)生的有機磷農(nóng)藥中毒病例可以通過傳統(tǒng)治療，如解磷定及阿托品的應(yīng)用及一些常規(guī)的生命支持等治療來進行搶救，但是對于口服大量有機磷農(nóng)藥導(dǎo)致的極重度中毒患者效果欠佳[4]。

有文獻研究報道，有機磷農(nóng)藥可以在肝臟內(nèi)氧化成毒性更強的物質(zhì)，并且可以通過肝腸循環(huán)不斷再吸收[5]，有機磷農(nóng)藥從胃腸道吸收入血后在胃腸道進行再分泌，從而形成胃腸-血-胃腸循環(huán)。所以主張在洗胃之后應(yīng)該保留胃管并且間斷洗胃24 h以上。一般認為，大部分有機磷農(nóng)藥在吸收后6~12 h血中濃度達到高峰，24 h之內(nèi)經(jīng)過腎由尿排出，48 h之后能完全排出體外[6]。血液灌流（HP）直接迅速地從血液中清除毒性物質(zhì)，從而減少對CHE的抑制，對CHE活力的恢復(fù)大有益處，有研究證明HP技術(shù)可以加速敵敵畏中毒患者CHE活力的恢復(fù)[7]。利用這一原理我們聯(lián)合應(yīng)用持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析清除患者的血液毒物，可以提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院急診科2009年12月~2013年12月收治的重度有機磷農(nóng)藥中毒患者90例進行回顧性的研究。入選標準：農(nóng)藥種類選定為敵敵畏，患者入院時臨床表現(xiàn)除毒蕈堿樣、煙堿樣變現(xiàn)外，可合并肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或腦水腫；乙酰膽堿酯酶（CHE）的活力，入院時CHE活力<30％，且出院時CHE活力>50％，或者患者在住院過程中經(jīng)積極搶救治療無效而死亡的患者作為入選標準。排除標準：入院檢測乙酰膽堿酯酶（CHE）的活力>30％的患者，患者年齡>85歲，家屬或本人拒絕繼續(xù)治療或者終止治療的患者，中途轉(zhuǎn)院治療的患者。按入院時所采取的治療措施分成三組：單純洗胃組；持續(xù)洗胃組；持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組。單純洗胃組（n=30）：男10例，女20例；持續(xù)洗胃組（n=30）：男9例，女21例；持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組（n=30）：男16例，女14例。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1單純洗胃組 患者入院后經(jīng)常規(guī)膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定及抗膽堿藥物阿托品應(yīng)用，同時予以電動洗胃機清水洗胃液10000~20000 mL不等反復(fù)洗胃，直到洗出的胃液清亮為止，洗胃結(jié)束后拔除圍觀。24 h持續(xù)心電監(jiān)護儀監(jiān)護，常規(guī)測量血壓，抽血查常規(guī)、生化、膽堿酯酶等。在阿托品的應(yīng)用過程中密切觀察患者的全身反應(yīng)，瞳孔大小，并根據(jù)情況隨時調(diào)整劑量。對于重癥中毒患者，入院后全部給予吸氧、吸痰、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，煩躁不安、譫妄者給予安定肌肉注射或靜脈推注，根據(jù)病情給予抗休克、氣管插管行機械通氣。

1.2.1.2持續(xù)洗胃組 患者除常規(guī)治療外，急診洗胃后到病房后換成經(jīng)鼻留置胃管洗胃，并予入院后予以持續(xù)洗胃，每2 h洗胃1000 mL。隨時監(jiān)測患者的生命體征。

1.2.1.3持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組 患者除常規(guī)治療外，急診洗胃后到病房后換成經(jīng)鼻留置胃管洗胃，并予入院后予以持續(xù)洗胃，每2 h洗胃1000 mL。并選擇百特Aquarius CRTT血液透析機對患者進行置管透析，由醫(yī)生置管在無菌局部麻醉下進行，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈為插管部位。血液灌流時間為6 h。三組患者毒物含量持續(xù)監(jiān)測24 h。前12 h測量1次/h，后12 h測量1次/2 h。血液毒物測定的單位：上海市普陀區(qū)光復(fù)西路1347號(司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心)

1.2.2統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，按照α=0.05的檢驗水準，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

三組患者24 h血漿敵敵畏濃度情況比較60~120 min持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組與單純洗胃組、持續(xù)洗胃組血漿敵敵畏濃度比較，血藥濃度可及明顯下降，P<0.01，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。120~720 min持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組與單純持續(xù)性洗胃組、單純持續(xù)血液透析組血漿敵敵畏濃度比較，血藥濃度可及明顯下降，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。720~1440 min持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組與單純持續(xù)性洗胃組、單純持續(xù)血液透析組血漿敵敵畏濃度比較，P>0.05，血藥濃度稍有下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

3.1本研究結(jié)果顯示，三組患者24 h血漿敵敵畏濃度情況比較60~120 min持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組與單純洗胃組、持續(xù)洗胃組血漿敵敵畏濃度比較，血藥濃度可及明顯下降，P<0.01，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。120~720 min持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組與單純持續(xù)性洗胃組、單純持續(xù)血液透析組血漿敵敵畏濃度比較，血藥濃度可及明顯下降，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明2~12 h是持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析可以穩(wěn)步減低血液中的毒物含量。720~1440 min持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組與單純洗胃組、持續(xù)洗胃組血漿敵敵畏濃度比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。12~24 h持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析并不能發(fā)揮很好的效果，并不能表現(xiàn)出持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析的優(yōu)勢，這與毒物清除的量和毒物的分布位置有很大的關(guān)系。但是可以表明持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析可以再早期大大減少毒物的血液含量，防止組織，器官進一步的吸收毒物，對器官起到一定的保護作用。

3.2三組患者膽堿酯酶活力恢復(fù)時間比較 持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組(5.02±3.05)d與單純洗胃組：(10.32±3.24)d或持續(xù)洗胃組(9.23±2.01)d相比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者住院時間比較：持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組(8.62±4.36)d與單純洗胃組：(15.96±5.24)d或持續(xù)洗胃組(12.43±4.41)d相比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者阿托品用量比較：持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組：（154.00±26.43）mg與單純洗胃組：硫酸阿托品用量（173.00±46.45）mg或持續(xù)洗胃組：（166.00±40.21）mg；持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組在硫酸阿托品用量與單純洗胃組、持續(xù)洗胃組組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4結(jié)論

4.1早期應(yīng)用血液透析聯(lián)合洗胃，特別是口服30 min~2 h，應(yīng)用洗胃及血液透析可以大大的降低血液中毒物的含量。2~12 h是持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析可以穩(wěn)步減低血液中的毒物含量。12~24 h持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析并不能發(fā)揮很好的效果，并不能表現(xiàn)出持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析的優(yōu)勢，這與毒物清除的量和毒物的分布位置有很大的關(guān)系。但是可以表明持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析可以再早期大大減少毒物的血液含量，防止組織，器官進一步的吸收毒物，對器官起到一定的保護作用。

4.2持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析只能清除血液中存在的有機磷農(nóng)藥，不能及時恢復(fù)ChE活性，更不能解除中毒癥狀。

4.3持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析可以縮短患者的住院時間，減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

4.4持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析組可以減少阿托品用量，減少阿托品中毒的產(chǎn)生。

4.5持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析可以提高急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者治療的有效率，姑且認為持續(xù)洗胃結(jié)合血液透析對急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者不失為一種很好的方法。

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編輯/肖慧