摘要：目的就肝硬化合并膽道疾病術(shù)中大出血的臨床治療進行探討與分析。方法回顧性分析我院于2007年1月~2013年7月所收治的20例合并肝硬化膽道疾病患者臨床資料，分析并總結(jié)患者術(shù)中大出血特點、原因以及相應(yīng)的處理方式。結(jié)果在本次研究中，肝硬化原因主要為慢性乙型肝炎；所實施的膽道手術(shù)主要為單純膽囊切除術(shù)和膽囊切除術(shù)加用膽總管探查術(shù)；患者出血位置主要為膽總管附近曲張靜脈出血和膽囊管附近曲張靜脈出血，其出血量在1200~7600 mL；所采用的止血方式有單純縫扎止血、壓迫止血以及在將膽總管切口置入探條進行支撐以后實施縫扎止血。結(jié)論從本次研究的結(jié)果來看，在肝硬化合并膽道疾病術(shù)中所存風(fēng)險較大，必須要做好相應(yīng)的預(yù)防工作，如果是曲張靜脈受到損傷而出血，則首先應(yīng)該實施壓迫止血，若采用這種方式?jīng)]有效果，則可采取縫扎的方式來止血，要注意的是堅決不可結(jié)扎或者鉗夾等。

關(guān)鍵詞：肝硬化的；大出血；臨床；治療；膽道；并發(fā)癥在肝病疾病中肝硬化是一種比較常見的慢性疾病，其是因一種或者多種病因長期作用或者反復(fù)作用所引起的彌漫性肝損害，據(jù)調(diào)查資料顯示，我國很大部分肝病患者屬于肝炎后肝硬化，其中少數(shù)是血吸蟲性肝硬化或者酒精性肝硬化[1-2]。在肝硬化合并膽道疾病術(shù)中，其所存風(fēng)險非常高，其中表現(xiàn)最為突出的一個現(xiàn)象就是大出血，一旦在手術(shù)發(fā)生大出血這一問題，其止血就非常的困難，同時嚴重時還會導(dǎo)致死亡。對此，在肝硬化合并膽道疾病術(shù)中必須要對這方面引起高度的重視。下面筆者就我院近年來所收治的肝硬化合并膽道疾病術(shù)中大出血病例的臨床資料進行研究與分析。

1資料與方法

1.1一般資料 所選取的研究對象為我院2007年1月~2013年7月所收治的20例肝硬化合并膽道疾病在手術(shù)中大出血的病例，其中男性為16例，女性患者為4例，患者年齡在42~57歲，在臨床上患者的主要癥狀為上腹痛、發(fā)熱、黃疸等，其中有12例患者為慢性膽囊炎急性發(fā)作，有8例患者為非急性分作[3]?；颊吒斡不脑驗槁砸倚透窝?，根據(jù)患者自身的實際情況，明確有13例患者實施單純膽囊切除術(shù)，有7例患者實施膽囊切除術(shù)并實施膽總管探查。此外，對于急性發(fā)作病例全部采取抗炎解攣治療。

1.2方法 上述20例病例中有11例患者為膽總管附近曲張血管出血，有9例患者為膽囊管附近曲張血管出血，其出血量在1200~7600 mL。9例患者于曲張靜脈出現(xiàn)損傷時采用縫扎止血法或者鉗夾加結(jié)扎來止血，但是均未獲得較好的止血效果，反之導(dǎo)致曲張靜脈撕裂，加劇了出血問題。由于9例患者中有4例患者出血點在膽囊管附近，因此決定采取壓迫止血法來止血，借助于明膠海綿，并加用止血紗布來實施壓迫止血；另外5例患者因其出血點在膽總管前面曲張靜脈，則于壓迫止血沒有效果的狀況下，將膽總管切開，在膽管內(nèi)置入相應(yīng)的探條來進行支撐，接著再實施縫扎，膽總管實施T管引流。此外，11例實施膽總管探查的患者，當(dāng)壓迫止血以后所獲效果不顯著時，借助于手指對十二指腸韌帶進行壓迫，接著再實施縫扎止血。

2結(jié)果

經(jīng)研究和分析，20例肝硬化合并膽道疾病術(shù)中大出血患者臨床情況，在本次研究中，20例患者都可見其肝臟呈現(xiàn)出不同程度結(jié)節(jié)性肝硬化，其中膽囊管以及膽總管附近靜脈所呈現(xiàn)出來的迂曲擴張為蚯蚓狀，其壁薄，無正常的靜脈壁結(jié)構(gòu)，且直徑在0.3~1.5 cm。術(shù)中出血臨床治療上，基于患者自身實際情況，結(jié)合醫(yī)師自身以往的經(jīng)驗，均獲得了良好止血效果。在手術(shù)以后有5例患者出現(xiàn)低蛋白血癥、肝功能損害以及腹水等，經(jīng)過分析可知其肝功能損害和出血量所存關(guān)系密切，通過支持治療以及保肝治療均有所好轉(zhuǎn)。在隨訪過程中，19例患者的一般狀況為良好，有1例患者于后期發(fā)展成為肝癌，最終死亡，見表1。

3討論

在早期因肝臟補償功能相對比較強且沒有顯著的癥狀，在后期主要表現(xiàn)為門脈高壓以及肝功能損害等，同時還存在多系統(tǒng)受累問題，在晚期則會引發(fā)癌變、消化道出血、腹水、肝性腦病、脾功能亢進以及繼發(fā)感染等相關(guān)并發(fā)癥[4]。相對于正常人群而言，肝硬化患者發(fā)生膽囊結(jié)石的概率大約要高出2~5倍左右。近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展速度的加快，信息技術(shù)水平與醫(yī)療技術(shù)水平的提高，使得膽囊手術(shù)與肝外膽道手術(shù)水平也得到了相應(yīng)的提高。然而在肝硬化合并膽道疾病的患者中，因凝血功能不足、膽道附近靜脈曲張和肝功能障礙等一系列因素，使得手術(shù)所存風(fēng)險也非常的高，對此，在肝硬化合并膽道疾病手術(shù)中必須要對這方面的內(nèi)容引起高度重視[5]。

經(jīng)大量臨床實踐證明，在肝硬化合并膽道疾病術(shù)中必須要注意以下幾個方面的問題：①對于沒有臨床癥狀的這種慢性結(jié)石性膽囊炎，通常情況下不考慮實施手術(shù)；②若膽囊在急性炎癥階段，且充血水腫現(xiàn)象也非常的明顯，同時組織脆性也不斷增加，對正常解剖結(jié)構(gòu)辨認易造成影響的，在原則上通常采取保守治療，盡量不實施急診手術(shù)[6]：③對于慢性結(jié)石性膽囊炎患者，由于其發(fā)作比較頻繁，且癥狀也不斷加劇的患者，若不手術(shù)很可能會出現(xiàn)其他相關(guān)并發(fā)癥的患者，其采取擇期手術(shù)，在手術(shù)之前應(yīng)該做好相應(yīng)的準備工作，基于患者自身情況與補償功能的了解以后再來實施手術(shù)；④對梗阻性黃疸患者以及急性膽管炎患者應(yīng)該事先實施鼻膽管引流或者經(jīng)皮肝實施穿刺膽道引流，當(dāng)癥狀得到有效地控制以及黃疸得到減輕以后再實施擇期手術(shù)。

由于肝硬化患者內(nèi)臟血流所處狀態(tài)為高血流動力學(xué)循環(huán)狀態(tài)，張力比較高，且血管壁也比較薄，因此在手術(shù)過程中很容易對曲張靜脈造成損傷導(dǎo)致其出血，鑒于這種情況，在手術(shù)過程中應(yīng)盡量簡化其手術(shù)操作。若在手術(shù)中出現(xiàn)出血問題，應(yīng)該采取壓迫止血法而非鉗夾結(jié)扎方式，以免撕裂曲張靜脈，加重出血問題，由于膽道附近曲張靜脈彈性比較差，屬于側(cè)支循環(huán)，其血流相對比較慢，在壓迫以后可于局部形成為血栓，以此達到止血這一目的。此外，因肝硬化患者大部分存在凝血功能障礙，對此，其壓迫的時間可稍長，一般在5~10 min。

參考文獻：

[1]王玉林.膽道手術(shù)后大出血的臨床觀察與分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14(14):67.

[2]沈世強，林福生.重視膽道外科疾病合并肝硬化的術(shù)前風(fēng)險評估[J].國際外科學(xué)雜志，2012，39(5):289-291.

[3]周俊，吳曉俊，彭勃，等.肝硬化門脈高壓癥患者行膽道手術(shù)中大出血的處理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，(5):713-714.

[4]陳盼盼，黃燕，王超，等.Child-Pugh分級與肝硬化患者膽道術(shù)后出血相關(guān)性分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(5):711-713.

[5]陳士新，朱禮堯，李令春，等.肝硬化并發(fā)膽道出血1例的觀察及護理[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12(15):4114-4115.

[6]王東杰，賀夫林.膽道結(jié)石合并肝硬化的手術(shù)治療[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，21(05):376-377.

編輯/肖慧