心力衰竭是指心臟因各種疾病、疲勞等因素導(dǎo)致其射血功能減退及水鈉潴留，表現(xiàn)為心輸出量不能滿足周圍器官及組織的需要。若以舒張功能減退為主而射血分?jǐn)?shù)正常，可稱之為舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)。DHF因其可不引起心力衰竭的癥狀，且目前對(duì)舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療措施暫未達(dá)成一致。本文就DHF的各種診斷方法進(jìn)行綜述。

1舒張性心力衰竭的概念

舒張性心力衰竭又稱射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭 (HFpEF)或射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFNEF），其主要發(fā)病機(jī)制是左室舒張減慢及心肌僵硬度增加，因心室松弛功能障礙或心室僵硬的增加導(dǎo)致回心血量不足。目前常用幾種不同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)一步定義DHF，主要包括：①Zile等認(rèn)為通過(guò)測(cè)定舒張功能的指標(biāo)僅可確認(rèn)存在DHF，卻無(wú)法診斷DHF。左室舒張功能障礙對(duì)診斷DHF不是必須的，同時(shí)符合心力衰竭的癥狀、體征且LVEF> 50%即可診斷DHF。②2007年ESC專家共識(shí)提出有心力衰竭的癥狀或體征；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF＞50%），左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）＜97ml/m2；存在左室舒張、充盈障礙的證據(jù)。③中國(guó)心力衰竭診治指南(2014)[1]指出，DHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：典型的心力衰竭的癥狀和體征；LVEF正常(＞45%)；多普勒超聲檢查提示左心室舒張障礙且未發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病變，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。

2舒張性心力衰竭的診斷方法

因?yàn)镈HF與收縮性心力衰竭的臨床癥狀無(wú)明顯差異。故對(duì)于DHF患者不能單純根據(jù)病史、體征、心電圖或心臟彩超等進(jìn)行診斷，必須基于舒張功能的測(cè)定。然而DHF因與收縮性心力衰竭患者的病史、體檢、心電圖、胸片相似， 臨床診斷較為困難。故目前主要依靠N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)/ B型鈉尿肽(BNP)及心臟彩色超聲多普勒技術(shù)來(lái)協(xié)助診斷，而通過(guò)傳統(tǒng)的血流頻譜超聲多普勒技術(shù)測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅俣?E)診斷HFpEF的特異性不到70%，仍有相當(dāng)一部分DHF患者被遺漏。但是，由于計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，圖像質(zhì)量也不斷提高，組織多普勒技術(shù)(TDI)逐步成為評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要手段。目前臨床上常用BNP/NT-proBNP、頻譜多普勒/組織多普勒超聲、心導(dǎo)管檢查等方法來(lái)診斷舒張性心力衰竭及評(píng)估其預(yù)后。

2.1 BNP/NT-proBNPBNP因首先于1988年從豬腦中分離出來(lái)而得名。因心室張力及左室舒張末壓（LVEDP）升高，心肌細(xì)胞負(fù)荷增加，從而分泌的一種肽類激素[2]，是診斷心力衰竭及評(píng)估心衰程度的重要方法。BNP與NT-proBNP有同源性，具有排鈉、排尿、舒張血管以及拮抗RAAS和交感系統(tǒng)的作用。雖然NT-proBNP無(wú)生理活性，但較BNP其半衰期更長(zhǎng)、靈敏度更高、變異性更小、穩(wěn)定性更好，故臨床實(shí)用價(jià)值更大。

Tschope等[3]對(duì)68例有癥狀且LVEF>50%的單純DHF患者和50例左心室功能正常者進(jìn)行檢查，同時(shí)測(cè)定血漿NT-proBNP濃度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NT-proBNP濃度水平在DHF患者中明顯升高， LVEDP及肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)與NT-proBNP保持強(qiáng)相關(guān)性，LVEDP和PCWP均能反映左室充盈能力。在Persson H等[4]的CHARM-Preserved研究中，觀察因心臟疾病住院及且心臟收縮功能正常的患者。此后以心臟超聲來(lái)衡量上述的患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)僅僅有一半的病患有舒張功能不全，因此客觀的證據(jù)如左心房擴(kuò)大，BNP水平的上升，均可幫助確診舒張性心力衰竭。另外，在CHARMES研究[5]中，共納入了181例NYHA分級(jí)II-IV級(jí)且LVEF>40%的心力衰竭患者，測(cè)定BNP、NT-proBNP及左心房容積指數(shù)（LAVI），結(jié)果顯示BNP>100pg/ml或NT-proBNP>600pg/ml均為HFNEF患者舒張功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。其中NT-proBNP是最強(qiáng)的多因素獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。故2007年中國(guó)成人心力衰竭指南推薦將BNP/NT-proBNP作為心衰的診斷和預(yù)后指標(biāo)，在2013年ACC/AHA心力衰竭指南中對(duì)心衰診斷和預(yù)后評(píng)估的推薦級(jí)別均為Ⅰ級(jí)。

通過(guò)測(cè)定BNP/NT-proBNP有助于協(xié)助明確診斷DHF，有心功能不全但LVEF正常者，特別是單純的舒張性心力衰竭患者，同時(shí)可用于評(píng)估藥物治療后的療效。NT-proBNP與患者心臟舒張功能障礙的程度呈正比，可指導(dǎo)臨床對(duì)早期心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)。

2.2血流頻譜多普勒超聲Kitabateket首次應(yīng)用多普勒超聲評(píng)價(jià)左室舒張功能，因?yàn)槠浞乔秩胄?、?jiǎn)便且與有創(chuàng)檢查有良好的相關(guān)性，從而被廣泛應(yīng)用。最常用的指標(biāo)包括：二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅俣?E值)、E/A比值(舒張?jiān)缙谂c舒張晚期的血流峰速度之比)、E峰減速時(shí)間(Decel-eration time，DT)3項(xiàng)。

左室舒張功能受損程度可有不同表現(xiàn)：①舒張功能輕度受損時(shí)，左室壓下降緩慢，等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)， 左房代償性收縮增強(qiáng)以增加充盈量。導(dǎo)致E/A<1、DT延長(zhǎng)。大部分70歲以上的老年人E/A比值小于1，多是由生理功能衰退所致。近期已將E/A比值的正常范圍調(diào)整為0.75～1.5以提高診斷特異性。如果E/A<0.75，DT>250 ms便可認(rèn)為舒張功能輕度減低，稱為舒張功能I級(jí)。②弛張功能進(jìn)一步受損，導(dǎo)致左心室順應(yīng)性下降和LVEDP增高，左心房壓力升高導(dǎo)致與左心室的壓差增大，使降低的E/A比值增大、延長(zhǎng)的DT縮短，這種正常的血流頻譜稱為“假性正?；?，即舒張功能Ⅱ級(jí)。③左心室舒張功能明顯減低表現(xiàn)為舒張晚期左心室順應(yīng)性明顯減退，稱為限制性充盈異?；蚴鎻埞δ躀II級(jí)，此時(shí)E/A>1.5和DT<140ms。最后，若行Valsalva試驗(yàn)后充盈異常不能向“假性正常化”方向逆轉(zhuǎn)，即可稱為舒張功能Ⅳ級(jí)。

綜上所述，由于使用血流頻譜多普勒過(guò)程中“假性正?；钡拇嬖冢虼薚DI逐漸成為評(píng)估左心室舒張功能的首選。只有當(dāng)TDI無(wú)法確定左室舒張功能是否障礙時(shí)，或伴BNP/NT-proBNP濃度水平升高時(shí)，結(jié)合E/A降低和DT延長(zhǎng)可考慮診斷DHF。

2.3組織多普勒成像技術(shù)（TDI）TDI可通過(guò)多種成像模式檢測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)速度來(lái)評(píng)價(jià)左室舒張功能[6]。目前多通過(guò)在心尖四腔面的二尖瓣環(huán)的室間隔或左室壁測(cè)量心肌長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)速度。正常人室間隔Ea>8cm/s，側(cè)壁Ea>12cm/s，任何部位Ea/Aa>1。Ea/Aa<1不僅能判斷松弛性是否良好，還能當(dāng)E/A>1時(shí)鑒別是否為“假性正?；盵7]，敏感性達(dá)到88%，特異性67%，被認(rèn)為是反應(yīng)左室舒張功能的良好指標(biāo)。

與此同時(shí)，舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰速度(Ea)和E/Ea比值也可反映相應(yīng)心肌的松弛、充盈能力。E/Ea>15表示左室充盈壓增高，E/Ea<8表示充盈壓正?；蜉p度下降，可排除左室舒張功能不全。如果8

2.4心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查因能同時(shí)測(cè)定心室的壓力和容積，計(jì)算充盈速率及時(shí)間，以及心臟僵硬度，故認(rèn)為是評(píng)估心臟舒張功能的最佳方法[8]。主要通過(guò)測(cè)量以下幾個(gè)指標(biāo)來(lái)反映左室舒張功能：①左室內(nèi)壓力最大下降速率(-dp/dt):該值正常為(1864±390)mmHg/s，若<1100mmHg/s為左室等容松弛減慢。②等容舒張時(shí)間(IVRT):為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開(kāi)放的時(shí)間間隔，主動(dòng)脈、左心房壓力及年齡與之相關(guān)。<30歲的患者 IVRT>92ms; 30～50歲的患者若IVRT超過(guò)100ms便可認(rèn)為左室舒張速度下降。③左室壓力衰減時(shí)間常數(shù)(time constant of elaxation，τ):是最能反映左室舒張功能的指標(biāo)之一，正常值為(33±8)ms~(36±6)ms。④左室舒張末壓(LVEDP):代表左室舒張末的瞬時(shí)壓力，主要受靜脈回流速度及舒張期充盈時(shí)間的影響，是一個(gè)重要的估測(cè)心舒張功能的參數(shù)。Mielniczuk等[9]的SAVE試驗(yàn)觀察了744例患者，36月后發(fā)現(xiàn)平均LVEDP為(23±9)mmHg，75%的患者LVEDP>15mmHg，判定最佳閾值點(diǎn)為>15mmHg，值越高，死亡和心衰的危險(xiǎn)性就越高。⑤左心室腔僵硬常數(shù)（constant of chamber stiffness，b）：是指心室壁的僵硬度，等于壓力-容積關(guān)系的斜率，其計(jì)算是通過(guò)將左室舒張壓從最低值到舒張末期對(duì)左室容積制圖來(lái)取得。

但心導(dǎo)管技術(shù)難度大、成本較高且有創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，和TDI、放射性核素檢查等無(wú)創(chuàng)方法相比，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較難開(kāi)展。

2.5放射性核素檢查放射性核素檢查是目前常見(jiàn)的用于評(píng)估左心室舒張功能的無(wú)創(chuàng)檢查方法之一。反映左心室舒張功能的主要檢測(cè)指標(biāo)包括：峰充盈率（PFR）、峰充盈時(shí)間（TPFR）即和前1/3充盈分?jǐn)?shù)（1/3FF）。放射性核素檢查可以較準(zhǔn)確的測(cè)量左心室舒張功能。但同樣受限于昂貴的設(shè)備價(jià)格，難以廣泛開(kāi)展。

2.6其他同型半胱氨酸（Hcy）是一種非蛋白質(zhì)的α-氨基酸。已被證實(shí)是心衰的危險(xiǎn)因素，但降低同型半胱氨酸水平可能不會(huì)改善預(yù)后。同型半胱氨酸可通過(guò)以下幾種機(jī)制導(dǎo)致心力衰竭：降低NO的活性，減少攝取脂肪酸，增加葡萄糖的利用，從而導(dǎo)致ATP生成減少;通過(guò)促進(jìn)心肌纖維化直接誘導(dǎo)心肌肥厚;激活p53依賴途徑誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)心肌重構(gòu)以及心力衰竭。陶建平等[10]研究表明了Hcy水平與舒張性心力衰竭存在相關(guān)性，可通過(guò)抑制Hcy產(chǎn)生而延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展。

心肌營(yíng)養(yǎng)素1(CT-1)是一類新的生物學(xué)標(biāo)志，其存在于體內(nèi)循環(huán)，在慢性心力衰竭患者血漿中高表達(dá)，且與心衰程度相關(guān)聯(lián)，是慢性心力衰竭病理生理學(xué)機(jī)制的重要調(diào)節(jié)因子。Celik等[11]的研究結(jié)果示：DHF患者NT-proBNP和CT-1血漿濃度明顯高于照組，CT-1在擴(kuò)張型心力衰竭患者體內(nèi)升高，并且與NT-proBNP相關(guān)，DHF患者的血漿CT-1水平升高，且與NT-proBNP成正比，為DHF的診斷提供參考指標(biāo)。

3總結(jié)

綜上所述，DHF越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，超聲心動(dòng)圖及其他技術(shù)的不斷成熟，人們有更多的方法來(lái)評(píng)估左室舒張功能。超聲技術(shù)作為目前應(yīng)用最常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)技術(shù)之一，正逐步替代以心導(dǎo)管檢查為金標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法。以TDI為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的二尖瓣環(huán)的組織多普勒檢查、血漿BNP/NT-proBNP濃度測(cè)定以及二尖瓣口的脈沖多普勒檢查的結(jié)合，為今后心室舒張功能障礙的診斷提供了更完善的客觀手段。

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編輯/王敏