摘要：探討肛門手術(shù)后疼痛的預(yù)防與治療。肛門疾病是一種常見(jiàn)多發(fā)的疾病，包括內(nèi)外痔，肛裂，肛瘺，直腸息肉，肛周膿腫。這些疾病大多需要手術(shù)治療。由于肛門處神經(jīng)豐富敏感，術(shù)后疼痛不可避免。本文主要討論肛門疾病的術(shù)前心里干預(yù)，對(duì)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛及并發(fā)癥有一個(gè)心理準(zhǔn)備。術(shù)中小切口，多切口精細(xì)操作，盡量減少手術(shù)對(duì)肛門處神經(jīng)，內(nèi)外括約肌和皮膚的損傷。術(shù)后給予止痛藥膏，止痛栓納肛處理，肛周神經(jīng)阻滯封閉，將肛門手術(shù)后疼痛降到最低。避免和減輕術(shù)后疼痛就成了醫(yī)患共同關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)有關(guān)肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛方法報(bào)道頗多，現(xiàn)就此作一綜述。

關(guān)鍵詞： 肛門手術(shù);疼痛;治療

1肛門手術(shù)后疼痛的原因

肛門處疾病，痔，肛裂，肛瘺，肛周膿腫一般均需手術(shù)治療，但手術(shù)后肛門疼痛劇烈，給患者造成極度恐懼感，其身心造成一定的影響，究其原因，肛門處的神經(jīng)來(lái)源眾多，肛周的皮膚有豐富的神經(jīng)末梢，對(duì)疼痛，溫覺(jué)，觸覺(jué)，壓覺(jué)，等特敏感，有痛，脹，牽，拉等不適感。手術(shù)中對(duì)肛門內(nèi)外括約肌，聯(lián)合縱肌損傷會(huì)引起疼痛，加重內(nèi)括約肌痙攣，疼痛進(jìn)一步加劇。其次由于肛門手術(shù)屬于污染手術(shù)，創(chuàng)面神經(jīng)暴露，容易引起傷口感染水腫，清洗消毒換藥極易刺激傷口引起疼痛。傷口大約2~3w痊愈，期間排便很是不適。

2肛門手術(shù)后疼痛的預(yù)防

通過(guò)術(shù)前談話，使患者對(duì)本病的術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況有一個(gè)正確的心里認(rèn)識(shí)，放下對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼心理，放松心情，穩(wěn)定情緒。術(shù)前可予以阿托品魯米那肌肉注射，口服曲馬多片，使其術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師配合，爭(zhēng)取安全及早完成手術(shù)。術(shù)前6h讓患者口服甘露醇250ml，并飲水300ml，由于甘露醇口服吸收很少，從而能升高小腸液的滲透壓，形成高滲環(huán)境，使體液滲出于腸腔，蓄積而產(chǎn)生滲透性腹瀉，一般患者可排便3~5次已達(dá)到清潔腸腔的目的。術(shù)后矚其流質(zhì)飲食2~3d，多食蔬菜水果等高纖維素食物。如有便秘可口服麻仁軟膠囊潤(rùn)腸通便，或便前15min開(kāi)塞露納肛，以緩解大便對(duì)肛門傷口刺激而減少排便痛。術(shù)中針對(duì)不同的患者，不同得病情采用適宜的麻醉方法，手術(shù)方式，盡量減少手術(shù)對(duì)直腸肛管的創(chuàng)傷，以保證直腸肛管的正常生理功能為準(zhǔn)則。術(shù)中操作快捷穩(wěn)重，保證引流通暢，油紗填塞松緊適宜。術(shù)后注意臥床休息1w，不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，不宜久站久坐，以減少刺激引起疼痛。術(shù)后每日可中藥或高錳酸鉀坐浴1~2次，可達(dá)到緩解肛門水腫疼痛和尿潴留。術(shù)后換藥應(yīng)輕柔適可而止避免過(guò)度醫(yī)療操作，盡量減少對(duì)傷口的刺激

3肛門術(shù)后疼痛的治療

3．1西醫(yī)治療超前鎮(zhèn)痛法是一種對(duì)抗中樞敏感化疼痛的治療方法，在手術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物能達(dá)到術(shù)后疼痛減輕、鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)和減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的目的。翟愛(ài)中[1]等采用口服芬必得布洛芬緩釋膠囊治療肛門病術(shù)后疼痛患者2450例，。均在術(shù)前0．5～1h口服芬必得布洛芬緩釋膠囊2粒。排便前30min～1h加服1粒芬必得布洛芬緩釋膠囊，疼痛緩解?？傊?，在術(shù)后恢復(fù)的全過(guò)程中，止痛效果滿意。對(duì)痛感較強(qiáng)患者還可以肌肉注射杜冷丁，或口服曲馬多片止痛效果肯定，但有時(shí)容易出現(xiàn)頭痛頭暈惡心嘔吐乏力心慌等副作用。

3.2 PCA鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，對(duì)于肛門手術(shù)后止痛 要求比較高的患者可以給予鎮(zhèn)痛泵處理，將小劑量麻藥和止痛藥置于PCA鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，通過(guò)靜脈或硬膜外腔將藥物微量持續(xù)給予，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，此法止痛效果肯定，藥效可持續(xù)48h。

3.3 肛門栓的止痛應(yīng)用。 肛門栓是肛門手術(shù)后常用的給藥方式，消炎痛栓屬于非甾體類抗炎藥，有強(qiáng)效非選擇性COX抑制作用?？山档椭袠猩窠?jīng)的敏感性，從而減緩疼痛。經(jīng)直腸直接吸收療效肯定。張宏偉等[2]采用抗炎止痛栓局部治療痔瘡術(shù)后疼痛60 例，發(fā)現(xiàn)抗炎止痛栓緩解肛門術(shù)后疼痛促進(jìn)痊愈有一定的效果。消炎止痛栓由冰片、丹參、三七末、黃芩、元胡等中藥組成，其功用為抗炎、消腫、止血止痛。采用栓劑型， 創(chuàng)面上敷形成一層保護(hù)膜， 使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)， 減少滲出， 避免干燥磨察，保護(hù)膜還使暴露的神經(jīng)末梢得到保護(hù)不致水壞死， 同時(shí)還可降低神經(jīng)末梢的敏感性而達(dá)到止痛效果。

3.4中藥坐浴劑在肛門手術(shù)后止疼的應(yīng)用。湯林波[3]將甘松20 g，苦參20 g，黃柏20 g，川椒20 g，五倍子20 g，馬齒莧30 g，蒲公英30 g，桃仁20 g，紅花20 g，虎杖20 g，取煎劑400 mL，加溫水至2 500 mL~3 000 mL，將傷口浸入坐浴10 min～15 min，邊坐浴邊做提肛運(yùn)動(dòng)，2次/d。結(jié)合亞甲藍(lán)局部注射觀察80例肛門手術(shù)患者。發(fā)現(xiàn)中藥坐浴將藥物有效成分借助熱水滲透至肛門局部，使殘存糞便、分泌物得以充分清潔，改善病灶部位的血液循環(huán)，促進(jìn)局部新陳代謝，緩解肛門括約肌痙攣，使疼痛減輕。該配方藥物常見(jiàn)，配制簡(jiǎn)單，使用方便，療效可靠，無(wú)明顯毒副作用?；萱碌萚4]用三黃湯加減熏洗坐浴治療混合痔術(shù)后腫痛60例，取得良好療效。治療組用三黃湯加減熏洗坐浴。黃芩15g，黃連15g，黃柏15g，大黃5g，槐米lOg，苦參25g，五倍子30g，花椒15g，芒硝l0g等。加水1500mL，先用武火煮沸后改用文火煎15min，水煎2次兌勻取2000raL藥液，排便后及睡前，先趁熱熏洗，待藥液溫度合適時(shí)做浴20min。對(duì)照組用1：5000高錳酸鉀液坐浴，操作同治療組。三黃湯加減熏洗坐浴治療混合痔術(shù)后肛門腫痛臨床療效優(yōu)于1：5000高錳酸甲坐浴。三黃湯諸藥合用，有清熱解毒、消腫止痛、涼血止血之功，故治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥如疼痛、水腫效果較好，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.5軟膏劑在肛門手術(shù)后止疼的應(yīng)用。肛門手術(shù)后常用的軟膏有，馬應(yīng)龍痔瘡膏、九華膏、美寶濕潤(rùn)燙傷膏、橡皮生肌膏、丁卡因軟膏、利多卡因軟膏等。根據(jù)手術(shù)的不同情況，及患者的不同要求靈活應(yīng)用。由于軟膏制劑簡(jiǎn)單實(shí)用，療效肯定，快捷方便，安全可靠，其在肛門手術(shù)后的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

3.6亞甲藍(lán)在肛門手術(shù)止疼的應(yīng)用。亞甲藍(lán)做為一種長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑，在肛門手術(shù)止疼得到廣泛應(yīng)用，見(jiàn)諸多報(bào)道[5~6]。亞甲藍(lán)是一種氧化還原劑，與神經(jīng)有較強(qiáng)的親和力，對(duì)神經(jīng)末梢髓質(zhì)有可逆行損壞作用。將亞甲藍(lán)注射到肛門傷口周圍后，其對(duì)肛門周圍神經(jīng)末梢髓質(zhì)產(chǎn)生可逆性損壞，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)受到抑制，從而疼痛減輕或消失。但是亞甲藍(lán)對(duì)神經(jīng)末梢髓鞘的損壞是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程，期間有一個(gè)疼痛，減輕，消失間隔期。大約3~4h。這期間患者肛門亞甲藍(lán)注射區(qū)可有燒灼樣疼痛，神經(jīng)髓質(zhì)的修復(fù)大約要30h之后開(kāi)始，完全恢復(fù)大概要20d左右，然而這期間肛門周圍的傷口也已經(jīng)恢復(fù)大半了，傷口疼痛已經(jīng)很輕微?；颊咭涯苋淌?，因此亞甲藍(lán)可以做一種肛門術(shù)后長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用于臨床。由于注射亞甲藍(lán)方法方式的不同患者可能會(huì)出現(xiàn)肛門神經(jīng)損壞，出現(xiàn)肛門感覺(jué)減退，直腸壓力感受器功能衰減便意降低，甚至影響肛門括約肌功能出現(xiàn)稀便及排氣失控。筆者將1%的亞甲藍(lán)1mL與1%的利多卡因15mL混合注射到肛門傷口周圍，利多卡因是一種短效乙酰胺類麻醉劑，3~5min起效，藥效可持續(xù)1~3h。因此可彌補(bǔ)亞甲藍(lán)注射后神經(jīng)髓質(zhì)損壞過(guò)程中的燒灼樣疼痛間隔期。肛門術(shù)后再將消炎痛栓一枚納肛，丁卡因凝膠5g涂抹于直腸下端及傷口上，其中一部分丁卡因凝膠涂抹于油紗布上，這樣可以保持丁卡因的有效濃度使藥效持續(xù)數(shù)小時(shí)。肛門傷口經(jīng)過(guò)以上處理，基本上將術(shù)后12h疼痛期平穩(wěn)度過(guò)。

經(jīng)過(guò)以上綜述，我們已明確肛門手術(shù)術(shù)后疼痛不可避免，但是經(jīng)過(guò)術(shù)前談話，術(shù)前準(zhǔn)備可以減輕患者的緊張心里，穩(wěn)定患者情緒，使其配合術(shù)者完成手術(shù)，術(shù)中根據(jù)不同的手術(shù)采用不同的手術(shù)方式，術(shù)中動(dòng)作快捷輕柔，盡量減少術(shù)中創(chuàng)傷，術(shù)后予以止痛栓，止痛膏處理傷口，肛周傷口亞甲藍(lán)配合麻醉藥等，行肛周神經(jīng)阻滯封閉治療。術(shù)后2w飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。以上數(shù)點(diǎn)注意到基本上將肛門手術(shù)后的疼痛降到了最低，患者在愉悅的心情下逐步康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]翟愛(ài)中，劉志妙，安曉紅，王 爽， 董艷敏，周翠麗[J].中國(guó)肛腸病學(xué)雜志，2012;32(11):37.

[2]張宏偉， 李春雨[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué);2011;38(9):1788-1789.

[3]湯林波[J].中醫(yī)外治雜志;2012;21(4):51.

[4]惠媛，賀向東[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志;2013;(7):57.

[5]吳新林，朱衛(wèi)洲，肖啟彰.PPH 術(shù)加亞甲藍(lán)混合液注射減少環(huán)狀混合痔術(shù)后肛門疼痛的臨床觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（22）：3643.

[6]岳幫彥，尤偉. 羅哌卡因聯(lián)合亞甲藍(lán)緩解肛門病術(shù)后疼痛的療效分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（23）：147.編輯/康潔