摘要：目的 方法 結(jié)果 結(jié)論了解并掌握后循環(huán)缺血主要病因和發(fā)病機制，正確判斷常見的后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)，對后循環(huán)缺血進行科學(xué)的評估和正確的診斷以及對后循環(huán)缺血進行快速急性治療，特別是對由于血管內(nèi)支架植入術(shù)治療椎基底動脈狹窄所致后循環(huán)缺血的研究有著深厚的基礎(chǔ)性研究。

關(guān)鍵詞：后循環(huán)缺血；明確認識；了解病因；科學(xué)評估；正確診斷后循環(huán)（posterior cerebral circulation）又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病[1]，約占缺血性卒中的20%。后循環(huán)缺血的PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床研究與操作。

1對后循環(huán)缺血的初步歷史

19世紀50年代~20世紀70年代，因沿用\"頸內(nèi)動脈供血不足\"且由于對PCI認識的滯后，\"椎基底動脈供血不足\"（VBI）概念被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯誤認識。隨著神經(jīng)影像學(xué)和相關(guān)臨床研究的進展，80年代以后，形成了如下認識:①動脈粥樣硬化（AS）是主要病因，頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況;②栓塞是最主要機制;③無論是臨床或影像學(xué)檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài);④雖然頭暈/眩暈是常見癥狀，但此癥狀的最常見病因卻是良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）?；谝陨险J識，90年代，PCI代替了VBI。

2后循環(huán)缺血主要病因和發(fā)病機制

①動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，導(dǎo)致PCI的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。②栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40％。栓子主要來源于心臟，主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。③穿支小動脈病變，有脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變等損害，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。

PCI少見的病變和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性硬化、凝血異常。椎動脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷，巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。

3后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)

腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，臨床識別較難。

PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。常見的PCI類型有TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死。

4后循環(huán)缺血的評估和診斷

了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險因素。對所有疑為PCI的患者應(yīng)進行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要時MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響。診斷價值不大，只適用于排除血和不能進行MRI檢查的患者。

應(yīng)積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查在國內(nèi)廣泛使用，可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCI的診斷依據(jù)。心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。

5后循環(huán)缺血的急性治療

①目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機對照研究結(jié)果，因此對PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療[2]。②應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。③對起病3h的合適患者可以開展靜脈rt－PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。④對所有不合適溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100~300mg/d治療。⑤其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。

6后循環(huán)缺血的預(yù)防

①對各種血管性危險因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。②鑒于約40％的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進行抗栓治療。③單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有一定的預(yù)防作用。④應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的療效。⑤除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)[3]。

鑒于此，我們應(yīng)積極開展PCI的醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念，更新觀念，更新知識，不再使用VBI概念。進一步加強宣教，正確認識PCI的危險因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。

參考文獻：

[1]杜華寬.后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011.

[2]郝玉貴，劉斌.后循環(huán)缺血的危險因素[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2011，14(3):354-355.

[3]王擁軍，等譯.Caplan's腦卒中:臨床實踐[M].第4版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.

編輯/許言