摘要：國內外眾多研究表明，咯血是肺結核的常見并發(fā)癥，大咯血若處理不當常造成患者死亡，因此對肺結核咯血患者的護理越來越受到醫(yī)護人員的重視。本文從咯血的誘因、先兆表現、護理等方面綜述了肺結核咯血護理的進展，并強調心理護理，要求加大對肺結核咯血患者的病情觀察力度，嚴防大咯血窒息的發(fā)生，使肺結核咯血的護理走向正規(guī)化、程序化、人性化。

關鍵詞：肺結核；咯血；護理

The Nursing Care on the TB Patients with Hemoptysis of Pulmonary Tuberculosis

WEN Zhi-ping

(The Fourth People's Hospital of Zigong City，Zigong 643000，Sichuan，China)

Abstract：Many researches show that hemoptysis is a common complication of pulmonary tuberculosis at home and abroad. If the processing of massive hemoptysis is undeserved， then it can cause patient to die. So the nursing care on the patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis gets more and more medical personnel's attention. This article summarizes the progress on the nursing of the patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis from the hemoptysis' triggers， precursor， and nursing care etc. Emphasizing psychological nursing care and increasing the observation's degree of the patients' condition prevents the massive hemoptysis happening. Finally we should make the nursing care on the patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis become standard， formalized and personal.

Key words：Pulmonary tuberculosis；Hemoptysis；Nursing care肺結核是全球流行的傳染病之一，據WHO報告：每年新發(fā)病例800萬～1000萬，每年死于結核病約300萬[1]。近年來，我國結核病防治工作逐步開展與加強，結核病總疫情有了明顯的下降，但至今結核病仍然嚴重危害我國人民的健康。肺結核的咯血是肺結核的常見并發(fā)癥，約1/3～1/2肺結核患者有不同程度的咯血，尤其是大咯血，來勢兇險，若搶救不及時，護理措施不當，?？梢鸾Y核病變播散、窒息及失血性休克，是造成患者死亡的主要因素。咯血量>300 mL/次(或24 h內咯血量>500 mL)稱為大咯血[2，14]。大咯血患者，出血量大，速度快，止血困難，可造成窒息或嚴重失血性休克，其中窒息是造成患者死亡的重要原因。因此如何有效防止大咯血和窒息是治療的關鍵。肺結核咯血患者心理負擔重，焦慮不安，對護理工作提出了更高的要求。本文就肺結核咯血患者護理及近期進展綜述如下。

1咯血的誘因和表現

1.1咯血的誘因 患者咯血均有一定的誘因，結核病灶較大合并感染、過度勞累、煤氣刺激引起劇烈咳嗽、情緒過分激動、便秘大便用力、過度屏氣等均為咯血的誘因。

1.2咯血的先兆表現 患者自感胸悶加劇、口渴、咳嗽、發(fā)熱、心慌、咽喉發(fā)癢，部分患者自覺胸內發(fā)熱，有血腥味及痰中帶血絲等。葛安英，解品菊[3]報道先兆表現后出現大咯血的時間長短不一，短則3～5 min，多數在1 h內出現大咯血，個別患者可長達12 h。

2護理

2.1一般護理 有文獻報道咯血患者人院后應常規(guī)留置淺靜脈留置針，必要時行雙管輸液[4，9]?？┭颊邞^對臥床休息，保持病房安靜，避免劇烈活動。小量咯血患者，應臥床休息，避免劇烈活動，鼓勵患者輕咳，將余血咳出，避免將血液留在呼吸道內或吞咽血液[5]。王琳[6]、高迎春[7]報道咯血量大時，應保持呼吸道通暢，盡量減少搬動，多采取頭低腳高患側臥位，頭偏向一側，有利于體位引流，并可減少血液流向健側支氣管引起病灶播散與肺不張，使血液盡量排除，防止因咯血誤吸導致窒息發(fā)生。大咯血患者，應絕對臥床休息，以咯血停止1 w為宜。給予患者夠的液體，保持舒適、潔凈的環(huán)境，室溫保持在18℃～20℃，濕度保持在50%～6O%為宜[7]。另外提前做好交叉配血，做好輸血準備。

2.2心理護理 咯血來勢兇猛，咯血量較多，嚴重威脅患者生命安全，加之患者對結核病缺乏認識，大多數患者在心理生理及行為上都有很大變化，特別是初次咯血者，常有緊張、恐懼、擔憂消極的心理狀態(tài)[26]，其交感神經興奮性增高、血流加快、肺循環(huán)血量增多，不利于止血，施德敏[5]、高迎春[7]、趙鳳敏[10]指出高度的精神緊張還可以反射性地引起喉頭痙攣而發(fā)生窒息口。因此患者發(fā)生咯血時，醫(yī)護人員應守在患者身旁，使患者有安全感，并囑其采取患側臥位，部分患者不敢咳嗽，指導患者正確有效咳嗽，有痰及血應咯出，保持呼吸道通暢，防止血塊堵塞呼吸道引起窒息?？?、鼻內的血塊不可咽下，切忌屏氣，保持呼吸道通暢。我們護士應有高度的責任心和同情心，安慰和體貼患者，多與患者溝通，掌握患者的心理動態(tài)，并為患者講解些有關疾病好轉的例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，建立良好的護患關系，取得患者的信任和配合，消除患者的緊張、恐懼心理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3嚴密觀察病情變化 大咯血在冬季發(fā)病率較高，午夜及天亮前發(fā)病率最高，故應加強夜班巡視，及時發(fā)現咯血先兆。白班護士應根據季節(jié)變化做好宣傳及防范工作。夜班護士應根據時間特性，加強巡視，特別是大小夜班交接及凌晨時，往往是大咯血發(fā)生率最高的時候。

2.3.1咯血的觀察 密切注意患者的病情變化，記錄咯血量，及時發(fā)現咯血先兆，大多數患者在咯血前都會出現胸悶、心慌、喉癢等癥狀，部分患者還出現口中帶有血腥味或痰中帶血絲。發(fā)生咯血后，30~60 min巡視病房1次，準確記錄咯血的量、顏色、性質及24 h出入量囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥并提前做好搶救工作。

2.3.2生命體征的觀察 房曉麗[8]、Manphool Singhal[25]、Janice Basile[27]等指出當患者出現口渴、脈細速、脈壓縮小、四肢厥冷、面色蒼白、神志改變、氧分壓下降，收縮壓降至70 mmHg以下，高血壓患者血壓下降30 mmHg均提示有休克發(fā)生，發(fā)生咯血后，應保持呼吸道通暢。定時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸，注意患者的面色、瞳孔、四肢溫度及神志變化等情況?；颊咴诳┭^程中，咯血突然減少或停止，患者極度煩躁不安，面色灰暗，口唇青紫，這些都是窒息的早期表現，若進一步出現呼吸困難、缺氧，神志不清，并同現呆滯，牙關緊閉，張口膛目或雙手抓空，大汗淋漓，抽搐等癥狀時，應立即診斷為窒息[9]，通知醫(yī)生開展搶救。

2.3.3用藥后不良反應的觀察 使用止血藥后，常出現不良反應。諸如腦垂體后葉素常見不良反應為血壓升高、心悸、惡心、腹痛、便意感，停用或減量時易再出血[20]，楊曉瑩[11]研究表明應將垂體后葉素稀釋后緩慢滴注。巴曲亭有發(fā)生過敏性休克的可能，用前應做過敏試驗。氨基己酸、止血環(huán)酸、止血芳酸等可引起較重的胃腸反應。氯丙嗪可抑制呼吸，呼衰患者禁用。房曉麗[8]、周秀琳[13]研究表明年老體弱肺功能不全者咯血時應慎用鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。對忌用垂體后葉素或無效者，可采用普魯卡因靜脈滴注，但普魯卡因可能會引起過敏反應，給藥前必須做過敏試驗，結果為陽性才能使用[12]。大咯血患者禁用止咳藥特別是嗎啡類藥物。因此用藥后應注意觀察患者出現的不良反應并及時處理。

2.4飲食護理 患者應進高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食。大咯血期間禁食、水，以防嗆咳而發(fā)生窒息的危險，可遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)物質。咯血停止，病情穩(wěn)定后可進易消化、高熱量、高維生素的流質或半流質溫涼飲食，如餛飩、蔬菜粥等。并多食含纖維素較多的新鮮蔬菜及水果，防止便秘，大咯血時絕對臥床，咯血停止后幫助患者床上進餐，訓練患者床上大小便。禁食用辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)咳嗽致血管擴張，造成咯血。劉宗改，韓路遙[15]研究認為患有糖尿病的患者，在治療糖尿病的同時準確計算患者每日對糖、蛋白、脂肪的需要量，注意調節(jié)飲食的種類，增強患者的食欲，同時控制患者多食量，按醫(yī)囑配餐，對接受胰島素治療的患者，提醒患者按時進餐。合并酮癥酸中毒者我們根據患者的體重、活動強度、年齡和患有結核病的現狀，計算出患者應從食物中攝人的總熱量，分餐進食。

2.5排便護理 結核患者在咯血期間，長期臥床胃腸功能減退，易引起大便干燥，可誘發(fā)咯血。應食用含纖維素高的蔬菜如：韭菜、芹菜等，保持大便通暢。若出現便秘囑患者排便時勿用力，以免用力排便致肺內壓力增加，導致再次發(fā)生咯血，徐霞[17]報道可指導患者作腹部順時針方向環(huán)形按摩3次/d，10 min/次，作腹式呼吸4次/d幫助排便?；蛴杩诜彏a藥、外用開塞，或用溫水灌腸。

2.6皮膚護理 咯血患者長期臥床者，定期查看易形成褥瘡的皮膚處，協(xié)助患者每2 h翻身，嚴防褥瘡的發(fā)生。

2.7口腔護理 做好口腔護理，2次/d，咯血后立即用溫水或淡鹽水給患者漱口，去除口中腥味減少不良刺激，以免誘發(fā)患者惡心，導致再次咯血，同時亦可防止細菌感染。

2.8發(fā)熱護理 楊曉君， 左秀云，候淑艷[16]、鄭紅梅，李彥春[24]研究表明咯血的患者，大多數體溫為低熱，大咯血的患者有時出現高熱，可給予物理降溫，頭部及大動脈處用冰袋冷敷，效果不佳者給予冰帽降溫，降溫30 min后測量體溫，做好記錄及交班工作。劉春艷，張彥敏，王麗娜[14]報道認為患側胸部可置冰袋冷敷，使局部體表溫度下降，反射性引起肺血管收縮止血。另外必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，抗生素、退熱劑等對癥支持治療。

2.9消毒隔離 患者治療期間要做好呼吸道隔離，吐痰入有蓋容器，家屬探陪戴好口罩，病房通風2次/d，30 min/次[4]。在咯血患者咯出血液或者痰中有大量微生物，應用厚紙巾包裹焚燒，或用20％漂白粉溶液混合攪拌消毒浸泡2 h后棄去[4，17]。病房予空氣循環(huán)消毒1次/d。

2.10吸氧 患者應持續(xù)低流量吸氧，咯血引起窒息，保持呼吸道通暢的同時，給予高濃度高流量吸氧。周秀琳[13]指出對于老年人吸氧使用的吸氧頭要柔軟，插入深度適宜，并經常濕潤清潔鼻腔，以保護鼻黏膜，注意吸氧時的濕化，因為吸氧使呼吸道干燥，不利于痰液的排出。

2.11咯血和窒息的護理

2.11.1咯血期護理 肺結核咯血患者病情多半是突然發(fā)生，咯血患者要就地緊急處理，不宜隨便搬動或轉院。護理時應囑其勿緊張消除其焦慮，并迅速建立靜脈通路，給予吸氧，同時要密切觀察神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的改變[10]。當患者出現大咯血時，做好心理護理， 給予輸液和應用止血藥物，并注意體位引流，保持呼吸道通暢。出血多者可考慮輸血。指導患者絕對臥床休息，平臥頭偏向一側位，有利血咳出。劉賢葉，王金玲，劉曉妹[18]研究認為神志清醒的患者鼓勵其咳出積血，不要咽下，鼓勵患者維持正常的呼吸，不要屏氣，屏氣會造成喉頭痙攣，咯血不暢，有窒息危險。若有呼吸困難，則應采用30°～40°的半臥位[10]，以利于咳嗽、呼吸、排血。對情緒緊張或煩躁不安者及時給予心理護理，適當應用鎮(zhèn)靜劑，劇咳者適當鎮(zhèn)咳，忌用嗎啡。

2.11.2窒息期護理 當大咯血患者突然出現煩躁不安、胸悶氣促、咯血不暢，咯出的血有血塊或壞死組織，一側或雙側呼吸音消失時，就應想到窒息的先 兆[3，20，23]，繼而患者咯血突然停止，出現呆滯、張口瞠目、呼吸急促、口唇發(fā)紺、抽搐等癥狀，則為咯血窒息的表現，應立即投入急救。使患者保持氣道通暢，給予高濃度吸氧，取頭低腳高45°俯臥位[21]，鼓勵神志清醒的患者咳出積血，并拍背部使支氣管內淤血排出，神志不清者立即用金屬壓舌板撬開緊咬的牙齒，清除和吸引咽部及氣管內積血，無效者立即給予插管或氣管切開[22]。李燕[19]研究表明呼吸通暢后可加壓給氧，按醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，呼吸功能不全、咳嗽、排氣困難給予低流量吸氧。出血量多患者選用9號以上[16，18]的無菌針頭緊急輸血，建立并維持輸血通道，以配合擴容止血等措施。

2.11.3窒息解除后的護理 保持室內安靜，減少外界干擾，謝絕探視以保證患者得到充分休息，注意保暖，監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、心律、瞳孔、意識狀態(tài)等方面的變化并詳細記錄，密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥。

2.12健康教育 向患者講解肺結核是一種傳染性很強的疾病，治療應堅持早期、規(guī)律、適量、聯合、全程。同時告訴患者為了他人的健康，應注意的生活常識，不能隨地吐痰，單獨使用一套餐具，用后及時消毒。進行適當的體育鍛煉，爭強體質和身體免疫力。肺結核咯血患者，通過治療和護理，待咯血停止、病情穩(wěn)定后出院繼續(xù)休養(yǎng)，出院后3個月內避免重體力勞動，適量活動，但避免勞累。出院時向患者及家屬講解抗結核藥物使用的基本常識，異煙肼易導致周圍神經炎，硫酸鏈霉素易導致前庭功能失調，嚴重的會導致永久性耳聾，利福平對肝功能有損害，應經定期到醫(yī)院復查[24]。

3討論

醫(yī)護人員必須以高度的責任心，敏銳的洞察力對待肺結核咯血患者，密切注意病情變化，護士要經常巡視病房，特別是在咯血的高發(fā)季節(jié)及時間，對一些高發(fā)人群要作為重點觀察對象，及時發(fā)現咯血先兆癥狀，采取切實有效的措施。出現咯血時，做好心理護理，同時盡早給予有效止血，積極搶救，降低死亡率。大咯血發(fā)生時應積極采取有效措施配合搶救，保持呼吸道暢通，嚴防窒息發(fā)生。另外，要做好宣教，指導患者飲食，保持口腔內清潔和大便通暢，忌用力排便致腹壓增高，引發(fā)咯血。

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