摘要：目的 探討惡性青光眼的一些存在的危險因素以及防治方法。方法 選擇我院2012年1月～2013年12月我院臨床確診的原發(fā)性閉角型青光眼并行小梁切除術(shù)的患者188例242眼，對術(shù)后出現(xiàn)惡性青光眼患者（觀察組16例16眼）與未發(fā)生惡性青光眼患者（對照組172例226眼）的相關(guān)資料進行對比分析。結(jié)果 觀察組患者的平均年齡（55.6±2.6）歲小于對照組患者的平均年齡（64.3±4.6）歲（P<0.01）。觀察組患者的眼壓（33.2±2.3mm）Hg高于（24.6±1.9mm）Hg術(shù)后觀察組的眼軸長度（22.7±2.2）mm、前房深度(1.9±0.6）mm小于對照組眼軸長度（26.3±4.6）mm、前房深度（2.3±1.1）mm（P<0.01）。結(jié)論 短眼軸、術(shù)前高眼壓、相對年輕、慢性型是閉角型青光眼患者術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的危險因素。

關(guān)鍵詞：惡性青光眼；危險因素；治療；預(yù)防惡性青光眼又稱睫狀環(huán)阻滯性青光眼，是眼科手術(shù)后一種嚴重的并發(fā)癥。該病雖然少見，但由于其發(fā)病機制尚未完全明了，對其認識不足和處理不當往往會造成失明等嚴重后果[1]。本文回顧性的分析我院2012年1月～2013年12月臨床確診的原發(fā)性閉角型青光眼并行小梁切除術(shù)的患者188例，對出現(xiàn)惡性青光眼患者的危險因素以及預(yù)防方法進行分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月～2013年12月我院臨床確診的原發(fā)性閉角型青光眼并行小梁切除術(shù)的患者188例242眼，其中男75例85眼，女113例157眼；年齡29~79歲，中位年齡59.5歲。角膜直徑9.5~11mm，平均10.8mm。眼軸長l7.8~22.5mm，平均21.9mm，所有患者均為內(nèi)眼手術(shù)后發(fā)生，其中發(fā)生于慢性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后l0只眼，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植人術(shù)后1只眼，慢性閉角型青光眼行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后1只眼，急性閉角性青光眼1只眼。人院常規(guī)行視力、Goldmman眼壓計測眼壓、裂隙燈、前房角鏡、B超檢查，明確診斷。所有患者均聯(lián)合兩種以上降眼壓藥物治療。

1.2惡性青光眼診斷標準①前房消失或變淺同時還出現(xiàn)眼壓升高；②在用縮瞳劑后眼壓不會下降或還會升高，前房會更進一步變淺，部分患者的應(yīng)用睫狀體麻痹肌有效；③B超檢查或超聲生物顯微鏡(UBM)發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)有水囊形成。

1.3方法術(shù)前所有患者均進行視野、眼壓、眼軸、前房角鏡、UBM、前房深度等檢查以確定診斷。手術(shù)采用小梁切除術(shù)，全部都由同一個醫(yī)生完成[2]。在術(shù)后還采用常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素、抗生素、散瞳及對癥治療。患者出現(xiàn)惡性青光眼的先給予阿托品散瞳，同時還應(yīng)當局部抗炎的治療；如果患者的前房情況沒有得到有效改善，這時候需要加用全身的利尿劑或者高滲；如果是白內(nèi)障摘除術(shù)后的患者，則可以采取激光后囊膜切開；在上述保守治療后如果還沒有明顯的效果，則可以采取玻璃體腔抽液聯(lián)合前房成形術(shù)，或者白內(nèi)障超聲乳化加前部玻璃體切割加后囊及玻璃體前界膜切開術(shù)等。分別對未發(fā)生惡性青光眼及發(fā)生惡性青光眼患者的年齡、性別、青光眼類型、術(shù)前當天的眼壓情況、術(shù)前測量的眼軸、前房深度等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計及比較。

1.4統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學方法采用SPASS 11.0統(tǒng)計軟件，并進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般情況188例242眼患者中，發(fā)生惡性青光眼16例16眼(觀察組)，未發(fā)生惡性青光眼172例226眼眼(對照組)。惡性青光眼的發(fā)生時間為1～3d，平均1.2d。其中2眼經(jīng)加強抗炎，散瞳，靜脈推注速尿等藥物治療緩解患者的癥狀；10眼在上述治療的基礎(chǔ)上經(jīng)玻璃體腔抽液加前房成型術(shù)緩解；1眼在藥物治療的基礎(chǔ)上經(jīng)玻璃體腔抽液加前房成型術(shù)加激光后囊膜切開術(shù)緩解；2眼經(jīng)上述治療得不到有效控制的晚期患者行白內(nèi)障超聲乳化加前部玻璃體切割加后囊及玻璃體前界膜切開聯(lián)合術(shù)后緩解，其中1眼同時植入人工晶體。緩解時間為發(fā)生惡青后第1～24d，平均7.5d，隨訪時間術(shù)后5～l5個月，平均9.8個月。觀察組患者年齡43～79歲，平均年齡（55.6±2.6）歲；對照組患者年齡46~86歲，平均年齡（64.3±4.6）歲，觀察組患者年齡小于對照組(P<0．01)。觀察組患者中男4例，女12例；對照組男51例，女121例，兩組之間性別差異無統(tǒng)計學意義。觀察組患者術(shù)前為急性閉角型青光眼2眼，慢性閉角型青光眼14眼；對照組急性閉角型青光眼者93眼，慢性閉角型青光眼133眼。

2.2眼壓及眼部解剖參數(shù)術(shù)前觀察組患者眼壓高于對照組；術(shù)后觀察組患者眼軸長度、前房深度均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

3討論

惡性青光眼的概念自提出至今已有一百多年，但其確切病因及發(fā)病機制仍未完全明了。惡性青光眼是一個多因素引起的疾病，在有或沒有異常眼部解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，多個致病因素和發(fā)病機制參與了惡性青光眼的病理循環(huán)[3]。脈絡(luò)膜體積增大可能參與了惡性青光眼的發(fā)病。異常眼部解剖結(jié)構(gòu)可能是發(fā)病的基礎(chǔ)，淺前房、窄房角、短眼軸、角膜直徑小或晶狀體過大共同構(gòu)成了閉角型青光眼發(fā)生惡性青光眼的特殊解剖結(jié)構(gòu)。作為主要因素的眼軸過短(<22mm)造成了眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的相對擁擠，導(dǎo)致晶狀體位置相對靠前，且與睫狀突之間的間隙偏小，加之偏薄的晶狀體較容易經(jīng)術(shù)中眼壓波動而向前脫位，尤其對于那些懸韌帶松弛的患者，在這樣的位置關(guān)系下容易發(fā)生睫狀體環(huán)阻滯或晶體虹膜隔前移，從而發(fā)生惡性青光眼[4]。閉角型青光眼多見于40~70歲的人群中，本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生惡性青光眼的患者年齡明顯小于未發(fā)生組。我們推測這種情況可能是由于年輕患者睫狀體內(nèi)結(jié)締組織的變性程度較年老患者輕，手術(shù)引起的睫狀體炎癥反應(yīng)和水腫較重，發(fā)生睫狀體一晶狀體阻滯的可能性大，因此較輕的患者發(fā)生惡性青光眼的幾率大。

我們的觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的患者絕大多數(shù)為女性以及慢性閉角型青光眼。惡性青光眼組與未發(fā)生組間青光眼類型的比較發(fā)現(xiàn)慢性閉角型青光眼患者發(fā)生惡性青光眼的幾率大。我們考慮可能是因為慢性閉角型青光眼發(fā)病機制復(fù)雜，除瞳孔阻滯外，尚存在其他非瞳孔阻滯因素，例如睫狀體前移、晶狀體阻滯、多發(fā)性虹膜睫狀體囊腫等[5]。一旦合并了上述這些情況，也就存在惡性青光眼發(fā)生的解剖基礎(chǔ)。

綜上所述，我們認為短眼軸、術(shù)前高眼壓、年齡相對年輕及分型上屬于慢性閉角型青光眼是閉角型青光眼患者抗青光眼術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的危險因素，鑒于這些危險因素的存在可能導(dǎo)致惡性青光眼的發(fā)生及直接影響患者的預(yù)后[6]。對青光眼患者術(shù)前作充分全面的評估，常規(guī)行眼軸，前房深度，晶體厚度等生物測量，有條件的行UBM，前節(jié)光學相干斷層成像術(shù)(OCT)等檢查。對于存在這些危險因素的病例，我們更應(yīng)充分重視這類患者術(shù)前術(shù)中及術(shù)后的觀察和處理，比如術(shù)前盡量控制眼壓至正常范圍，術(shù)中常規(guī)行角膜側(cè)切口：①是可以術(shù)中緩慢釋放房水降低眼壓，盡可能保存前房，防止晶狀體虹膜隔前移；②是為了在濾過手術(shù)結(jié)束時可以通過側(cè)切口注水形成前房以檢查濾過的強度；③是一旦術(shù)后發(fā)生淺前房，可以通過預(yù)留的穿刺口重建前房以免在淺前房情況下行角膜穿刺口時易損傷虹膜或晶狀體。術(shù)中應(yīng)牢固縫合鞏膜瓣，并可作調(diào)整縫線，以免術(shù)后早期濾過過強造成的晶狀體虹膜隔前移。手術(shù)結(jié)束時檢查前房維持情況和濾過功能，使前房保持及指測眼壓略低于正常眼壓[7]。手術(shù)結(jié)束時給予阿托品滴眼或結(jié)膜下注射，或快速散瞳劑術(shù)后頻繁滴眼以保證手術(shù)后瞳孔中等度散大。術(shù)后局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥物以減輕睫狀體的水腫等。

參考文獻：

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[7]Quigley HA.Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms:LXVI Edward Jackson Memorial Lecture[J].American Journal of Ophthalmology，2009.

編輯/哈濤