摘要：目的 探討集束化管理用于ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的效果。方法 將2011年5月~2012年4月入住的患者作為對照組，2012年5月~2013年4月入住的患者作為集束化組。對照組按照ICU呼吸機(jī)常規(guī)護(hù)理方法實(shí)施護(hù)理，集束化組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化管理。結(jié)果 兩組患者在ICU期間，VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時間，人工氣道留置時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。結(jié)論 對ICU行機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化管理，可減少VAP的發(fā)生，對患者的預(yù)后有積極作用。

關(guān)鍵詞：ICU；機(jī)械通氣；集束化管理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

Application of Cluster Management and Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in ICU

LIANG Yu1，TANG Qing2

(1.The People's Hospital of Emeishan City，Emeishan 614200，Sichuan，China;2.School of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610000，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the interventional effect of the cluster management which is used in ICU scheme on ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods The patients admitted from May，2011 to April，2012 were assigned to the control group， while those from May，2012 to April，2013 to the cluster group.The control group carried out nursing according to the routine nursing methods of ICU ventilator，on this basis the cluster group adopted the cluster management.Results Two groups' patients during the ICU，compared with the incidence rate of VAP，the duration of mechanical ventilation and the duration of indwelling artificial airway，the difference was statistically significant(P<0.01).Conclusion Putting the cluster management for the patients in ICU which was adoptedmechanicalventilator，It can reduce the incidence of VAP and produce positive effects on the prognosis of patients.

Key words：ICU; Mechanical ventilation;Cluster management;Ventilator-associated pneumonia呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是指原無肺部感染的患者機(jī)械通氣(MV)48h至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）的重要類型，VAP的發(fā)病率高、并發(fā)癥多、病死率高[1]，采取積極有效的護(hù)理措施以預(yù)防和降低VAP的發(fā)生是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）護(hù)理的一個重要任務(wù)。集束化管理是近年ICU出現(xiàn)的新名詞，是指按照循證護(hù)理的證據(jù)和指南，根據(jù)臨床實(shí)際，綜合各種因素，采取一系列的治療和護(hù)理措施，用來處理某種難以治愈的臨床疾患[2]。為了減少ICUVAP的發(fā)生率，我科于2012月5月開始對行機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化管理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我科2011年5月~2013年4月入住ICU的150例患者男95例，女55例，年齡40~80歲，平均（52.21±14.72）歲。其中膿毒癥和MODS35例，創(chuàng)傷63例，急性腎衰竭10例，急性重癥胰腺炎5例，急慢性呼吸衰竭35，心功能不全2例；經(jīng)口氣管插管99例，氣管切開51例。均行機(jī)械通氣。按時間段將2011年5月~2012年4月入住ICU的75例歸為常規(guī)組，2012年5月~2013年4月入住ICU的75例歸為集束化組。兩組年齡、性別、病種、人工氣道建立方式、入住ICU時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法常規(guī)組按照ICU呼吸機(jī)常規(guī)護(hù)理方法實(shí)施護(hù)理，內(nèi)容包括①嚴(yán)格無菌操作；②注意手衛(wèi)生；③保持管道通暢；④妥善固定管道；⑤按需吸痰；⑥口腔護(hù)理等。集束化組在實(shí)施集束化管理前進(jìn)行集中培訓(xùn)：了解集束化管理概念、實(shí)施的意義。定期組織VAP相關(guān)知識學(xué)習(xí)，考試考核培訓(xùn)內(nèi)容，強(qiáng)化VAP專業(yè)知識和常規(guī)護(hù)理操作。集束化組在常規(guī)組實(shí)施的常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上聯(lián)合以下方法：①嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度：對氣管插管或切開患者，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前后，必須遵循手衛(wèi)生原則；②床頭搖高30°~45°：無禁忌患者給予搖高床頭，采取改良式變換體位法，改良式變換體位法始終保持抬高床頭30°~45°，可減少反流，促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，有效地預(yù)防了VAP發(fā)生；③加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理：及時清除口咽部分泌物，使用復(fù)方氯已定含漱液口腔護(hù)理，至少2次/d；④與胃腸道有關(guān)的防治措施：應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，選擇直徑小的鼻胃管，盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）；⑤呼吸機(jī)的管理：呼吸機(jī)管道更換，據(jù)相關(guān)研究報道，呼吸機(jī)管道更換過頻會增加VAP的發(fā)生率，24h更換發(fā)生VAP危險性為48h更換的2~3倍，7d或更長時間更換1次并不增加VAP發(fā)生率，反而輕微降低其發(fā)生率。集束化管理主張無污染時一般7d更換呼吸機(jī)管道1次，有可見污染時，及時更換；濕化器使用無菌水，24h更換1次；及時傾倒冷凝水，呼吸機(jī)環(huán)路冷凝水是高污染物質(zhì)，在接近導(dǎo)管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度高達(dá)2×105cfu/mL，體位改變倒流入下呼吸道引起感染；⑥人工氣道管理：氣管套囊（CUFF）壓力監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測帶機(jī)患者CUFF壓力，壓力控制在25~30cmH2O，每日測定，指壓觸測檢查；聲門下吸引SSD；封閉式吸痰管正確吸痰；經(jīng)纖支鏡吸痰；胸部物理治療：協(xié)助患者翻身、拍背體位引流，及時清除呼吸道分泌物；每日評估插管和帶機(jī)的必要性；健康教育；⑦鎮(zhèn)靜：每日喚醒，每小時鎮(zhèn)靜評分，記錄；⑧預(yù)防深靜脈栓塞；⑨無創(chuàng)通氣和其他通氣策略。

1.2.2評價方法觀察比較兩組患者機(jī)械通氣時間、人工氣道留置時間、VAP發(fā)生率。

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：使用機(jī)械通氣治療48h以上或撤機(jī)拔管48h以內(nèi)，胸片示肺部侵潤性陰影或出現(xiàn)新的侵潤性陰影，肺部可聞及濕性啰音；同時具備以下任意2項(xiàng)：①血常規(guī)白細(xì)胞大于10×109/L；②體溫37.5℃以上；③呼吸道有膿性分泌物；④支氣管分泌物可找到病原菌。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)ɑ＝0.05。

2結(jié)果

兩組機(jī)械通氣時間、人工氣道留置時間及VAP發(fā)生率比較，見表1。

3討論

VAP是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，其病死率可增加2~10倍。VAP的預(yù)防一要減少內(nèi)源性細(xì)菌的易位和感染，另一方面要嚴(yán)格防止外源性致病菌進(jìn)入呼吸道。加強(qiáng)ICU患者的護(hù)理管理，實(shí)施全程、全方位的VAP預(yù)防措施，定期進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)考核；做好ICU病房的清潔消毒；認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生制度；盡早對患者實(shí)施EN，防止腸道菌群移位，維持腸道完整性，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 ；鎮(zhèn)靜患者每日喚醒，做好拔管評估；表1可見，集束化管理后，VAP發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）；機(jī)械通氣時間、人工氣道留置時間顯著少于常規(guī)組（均P＜0.05），表明集束化管理作為實(shí)施VAP預(yù)防措施，更具有可操作性和目的性。

綜上所述，集束化管理較常規(guī)方法能有效降低VAP的發(fā)生率，機(jī)械通氣時間和人工氣道留置時間，對縮短ICU住院時間，降低病死率有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭新榮，殷艷玲，司旭艷，等.集束化護(hù)理預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2011，11（8）：74-76.

[2]陳婷，阮滿真，黃海燕.ICU人工氣道患者的集束化護(hù)理 [J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（13）：45-46.

編輯/哈濤