摘要：目的通過心肌橋的冠狀動脈CTA的影像表現(xiàn)，分析其進(jìn)行64排螺旋CT冠狀動脈CTA檢查的必要性，并為臨床治療提供參考依據(jù)。方法從本院64排螺旋CT冠狀動脈CTA已經(jīng)診斷心肌橋的22例病例中，綜合分析其影像表現(xiàn)，并與常規(guī)DSA冠狀動脈造影對比分析。結(jié)果22例通過冠狀動脈CTA檢查診斷心肌橋的患者，臨床治療均取得很好的療效；其中12例左側(cè)冠狀動脈前降支中段狹窄程度>70%的患者已通過支架治療，冠心病癥狀均得到緩解；其余10例患者通過非手術(shù)治療效果顯著。結(jié)論64排螺旋CT冠狀動脈CTA能更多、更有效地檢測心肌橋的存在，而且能通過CTA的4D電影模式可動態(tài)觀察心肌橋在整個(gè)心動周期的變化，為診斷提供確切依據(jù)；傳統(tǒng)DSA冠狀動脈造影不能有效地診斷心肌橋。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈CTA 心肌橋診斷價(jià)值

先天性冠狀動脈異常的發(fā)生率大約為1.3%，而這些異常中大約80%是良性的，不會引起明顯的臨床癥狀；剩下20%可引起不同程度的心肌缺血癥狀，被公認(rèn)為惡性冠狀動脈異常，如不有效地、及時(shí)地診斷，可能會延誤病情，甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。心肌橋?qū)儆诠跔顒用}走形異常，壁冠狀動脈節(jié)段走行于心肌纖維下，受到心臟收縮期心肌的擠壓，可出現(xiàn)不同程度的心肌缺血表現(xiàn)，特別是在勞累、運(yùn)動、情緒激動時(shí)，癥狀明顯加重，導(dǎo)致心絞痛、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、甚至心源性猝死?，F(xiàn)將本院64排螺旋CT冠狀動脈CTA診斷的心肌橋病例分析如下：

1資料與方法

1.1飛利浦64排Brilliance CT，掃描前5min口含硝酸甘油，放置心電導(dǎo)聯(lián)線，將心率控制在75次/min以下，訓(xùn)練好患者的呼吸，先掃描定位片及冠狀動脈積分平掃；造影劑70~80ml，經(jīng)肘靜脈注藥，速率5ml/s，觸發(fā)層面選擇在降主動脈內(nèi)，延遲5~6s后掃描，從氣管分叉下一直掃描到心臟膈面下。

1.2回顧性心電門控采集整個(gè)心動周期的容積CTA數(shù)據(jù)，在R-R間期75%時(shí)相上重建心臟圖像。利用圖像后處理技術(shù)，分別在曲面重組圖像、最大密度投影、容積再現(xiàn)圖像上分析冠狀動脈起源、走行及管腔情況。

1.3用R-R間期0%時(shí)相和40%時(shí)相分析射血分?jǐn)?shù)及心功能情況。

1.4 利用4D電影模式分析壁冠狀動脈-心肌橋在心臟收縮期及舒張期的狹窄程度。

2結(jié)果

2.1 診斷心肌橋的22例患者中：前降支中段心肌橋14例，占63%；前降支遠(yuǎn)段心肌橋3例，占14%；回旋支中段心肌橋2例，占9%；回旋支遠(yuǎn)段心肌橋1例，占4.5%；中間支心肌橋1例，占4.5%；對角支1例，占4.5%。

2.2心肌橋長度為5~30mm，其中長10mm以下的8例；11mm~20mm 10例；21mm以上的4例。

2.3不完全型心肌橋（部分包埋型）5例，完全型心肌橋17例；其中完全型心肌橋中，淺表型（心肌包埋<1mm）5例，深包埋型[1]（心肌包埋>1mm）12例。

2.4 冠狀動脈輕度狹窄（管腔狹窄程度<50%）5例；中度狹窄（管腔狹窄程度>50%且<70%）12例；重度狹窄（管腔狹窄程度>70%）5例。冠狀動脈管腔輕度狹窄患者左心室射血分?jǐn)?shù)在56%~75%、右心室射血分?jǐn)?shù)在54%~70%；中度狹窄患者左心室射血分?jǐn)?shù)在48%~65%、右心室射血分?jǐn)?shù)在46%~63%；重度狹窄患者左心室射血分?jǐn)?shù)在41%~55%、右心室射血分?jǐn)?shù)在40%~54%。

2.5 被診斷心肌橋的22例患者中，有16例患者經(jīng)過常規(guī)的DSA造影檢查，均無法診斷心肌橋，可動態(tài)觀察心臟收縮期及舒張期冠狀動脈狹窄的程度。

2.6 冠狀動脈CTA的4D電影模式觀察心肌內(nèi)的冠狀動脈\"擠牛奶效應(yīng)\"[2]16例；\"上下跳躍征\"4例；無明顯變化的2例。

3討論

3.1 64排螺旋CT冠狀動脈CTA能更多、更有效地檢測心肌橋的存在；分析冠狀動脈的起源，左右冠狀動脈大部分起源于左右冠狀動脈竇；觀察冠狀動脈的走行情況，有助于心肌橋的診斷；量化分析冠狀動脈的狹窄程度及狹窄長度；區(qū)別鈣化斑塊及非鈣化斑塊，以及對管壁的影響程度。而且能通過CTA的4D電影模式可動態(tài)觀察心肌橋在整個(gè)心動周期的變化，為診斷提供確切依據(jù)[2]。

3.2 冠狀動脈通常是緊鄰心肌的，在心肌和冠狀動脈之間常見脂肪組織間隔，在CTA圖像上容易識別心肌橋的存在，并能觀察心肌橋的深度。為了不過度診斷心肌橋，通常在CTA橫斷位圖像上明確顯示了冠狀動脈周徑完全被心肌包繞，才能診斷心肌橋，所以冠狀動脈緊貼心肌的，不能算作心肌橋。

3.3多位中外專家學(xué)者從大量臨床病例中總結(jié)分析心肌橋的類型及發(fā)病率，Jodocy[3]用64排CT從臨床221例心臟患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)病率約23%，而深埋型高達(dá)59%；Konen[4]用64排CT從臨床188例心臟患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)病率約30.5%，而深埋型高達(dá)41.1%；楊立[5]用64排CT從臨床900例心臟患者中，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)病率約18.6%，而深埋型高達(dá)36.1%。心肌橋主要發(fā)生在前降支中段，右側(cè)冠狀動脈很少見到心肌橋，所以臨床對前降支的心肌橋更加關(guān)注，因?yàn)榍敖抵歉又匾墓┭堋?/p>

3.4傳統(tǒng)DSA冠狀動脈造影不能觀察到冠狀動脈管壁外的影像，所以不能有效地診斷心肌橋，但在診斷冠狀動脈狹窄方面，仍然是\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，可以在心臟不同時(shí)期觀察冠狀動脈狹窄的程度，進(jìn)行心臟收縮期及舒張期前后的對比。冠狀動脈CTA是一種無創(chuàng)傷性檢查，其4D電影模式可以在某些程度上動態(tài)觀察壁冠狀動脈--心肌橋的變化。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 張龍江，盧光明.全身CT血管成像診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.10：164-169.

[3] Jodocy D，Aglan I，F(xiàn)riedrich G， et al..Left anterior descending coronary artery myocardial bridging by multislice computed tomography : correlation with clinical findings[J].Eur J Radiol，2010，73(1):89-95.

[4] Konen E， Goiein O， Sternik L， et al..The prevalence and anatomical patterns of intramuscular coronaryarteries: a coronary computed tomography angiographic study[J].J Am CollCardiol，2007，49(5):587-593.

[5] 楊立，等.多排螺旋CT對心肌橋和壁冠狀動脈的臨床診斷價(jià)值[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2006，86（40）:2858-2862.

編輯/康潔