摘要：目的 評(píng)價(jià)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用不同劑量坎地沙坦治療慢性心力衰竭(CHF)的療效。方法 將215例CHF患者(男115例，女100例)隨機(jī)分為四組，按劑量從小至大排序，給予不同劑量坎地沙坦維持治療10w。治療后觀察癥狀改善情況及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、B型鈉尿肽(BNP)、肌酐(Cr)水平的變化。結(jié)果 四組均能有效改善患者癥狀及心功能指標(biāo)。隨著劑量逐漸增高其療效明顯，但達(dá)到較高劑量組后總有效率無差別?；颊週VEF、CI隨著劑量增加而提高(P＜0.05)，但較高劑量四組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LVDd、BNP降低明顯(P＜0.05)。然而，Cr水平升高也更顯著(P＜0.05)。結(jié)論 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用適當(dāng)劑量坎地沙坦能有效治療CHF，抑制心肌重構(gòu)，改善患者預(yù)后。隨著坎地沙坦劑量的增大，在一定范圍內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)可明顯改善，但劑量繼續(xù)加大則效果不再顯著提高，故不應(yīng)盲目加大坎地沙坦劑量，否則易導(dǎo)致副作用的增加及Cr的升高。

關(guān)鍵詞：坎地沙坦;慢性心力衰竭;心室重構(gòu)

中圖分類號(hào)：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月~2014年3月于我院心內(nèi)科住院治療的符合WHO心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者200例，其中男115例，女85例，年齡40～86歲，平均(63±3.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜45%；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上；③排除心衰由心律失常引起者；④無雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；⑤排除血肌酐值＞225μmol/L。將患者隨機(jī)分為低劑量組50例，常規(guī)劑量組50例，較高劑量組50例，高劑量組50例。各組間年齡、性別、基礎(chǔ)心功能方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者入院后在接受強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、β-受體阻滯劑的CHF常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服不同劑量坎地沙坦（8mg/片）。低劑量組:坎地沙坦4mg，1次/d，維持治療3個(gè)月;常規(guī)劑量組:坎地沙坦目標(biāo)劑量為8mg/d，維持治療3個(gè)月;較高劑量組目標(biāo)劑量:坎地沙坦12mg，1次/d，維持治療3個(gè)月;高劑量組目標(biāo)劑量:坎地沙坦沙坦16mg，1次/d，維持治療3個(gè)月。

1.2.2癥狀改善標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后心功能提高2級(jí)者為顯效，心功能提高1級(jí)為有效，心功能無改善或惡化者為無效。

1.2.3超聲指標(biāo)LVEF指標(biāo)反映左心室心肌射血分?jǐn)?shù)，可用于評(píng)估心臟射血能力。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)用SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間資料用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1癥狀改善情況見表1。

2.2組間心功能指標(biāo)變化治療后LVEF均得到明顯改善(P＜0.05)，見表2。

2.3血Cr及血BNP變化情況同組治療前后比較患者LVEF、CI隨著劑量增加而提高(P＜0.05)，但較高劑量四組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LVDd、BNP降低明顯(P＜0.05)。然而，Cr水平升高也更顯著(P＜0.05)。見表2。

3討論

RAAS是由腎素、血管緊張素及其受體構(gòu)成的重要體液系統(tǒng)。心功能下降時(shí)，室壁張力增加，射血能力減低，腎素分泌增多，激活RAAS，增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)，周圍血管收縮維持血壓，調(diào)節(jié)血液再分配，對(duì)CHF起到代償?shù)淖饔?。心肌間質(zhì)細(xì)胞增殖，重塑更趨明顯，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，加重了心力衰竭的發(fā) 生[1]。如此反復(fù)形成惡性循環(huán)。故抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活，減輕心室重構(gòu)，是治療心衰的關(guān)鍵。ACEI類藥物通過阻止AngⅡ的生成，從而抑制RAAS系統(tǒng)的激活，能有效防治心室重構(gòu)[2]，單純依靠ACEI無法實(shí)現(xiàn)全面抑制RAAS的效果[3]。與ACEI類藥物比較，ARB類藥物在受體水平阻斷RAAS，具有高度專一的特點(diǎn)，可有效抑制\"醛固酮逃逸現(xiàn)象\"，全面阻滯AngⅡ的產(chǎn)生，同時(shí)又沒有干咳等不良反應(yīng)。在2005年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)成人CHF的指南中，ARB類藥物可用于各期CHF的治療，適應(yīng)證較前明顯擴(kuò)大[4]。Kum等研究表明，常規(guī)治療+坎地沙坦可明顯改善癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量及提高生活質(zhì)量，同時(shí)未見明顯腎功能損害。本研究結(jié)果提示在心衰常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用坎地沙坦，可有效改善患者癥狀及心功能，延緩心室重構(gòu)進(jìn)程，提高預(yù)后，這可能與聯(lián)合用藥可全面阻斷RAAS的激活有關(guān)[5]。

綜上所述，坎地沙坦可有效的阻斷RAAS的激活，且在一定范圍內(nèi)，隨著坎地沙坦劑量的增大，效果也可隨之提高。但是，當(dāng)大于常規(guī)劑量時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)較前改善并不顯著，BNP水平并不顯著降低且Cr水平反而升高更明顯。McMrray等研究發(fā)現(xiàn)，在ACEI的基礎(chǔ)上加用大量ARB易導(dǎo)致副作用的增加。故用藥期間應(yīng)密切觀察血壓、Cr的變化，不應(yīng)盲目加大坎地沙坦的劑量，尤其是與ACEI類藥物合用的時(shí)候。

參考文獻(xiàn)：

[1]Cheng TO Drisiolic heart in China[J].Age Ageing 2004.33.320-322.

[2]Hanania G，Haiat R，ＯliVe T，et al．Coronary artery disease observed in general hospitalｓ：ETTIC study．Comparison between trimetazidine and mononitrate isosrbide for patients receiving betablockers［Ｊ］．Ann Cardiol Angeiol(Paris)，2002，51(5)：268-274.

[3]LaPointe NM， Chen AY， Alexander KP， et al. Enoxaparin dosing and associated risk of inhospital bleeding and death in patients with non STsegment elevation acute coronary syndromes［J］. Arch Intern Med， 2007，167(14):1539-1544

[4]Lainscak M，Cleland J.Recall of lifestyle advice in patients recently hospitalised with heart failure:a Euro Heart Failure Survey analysis[J].Eur J Heart Fail，2007，(9):1095-1103.

[5]Pressler SJ.Cognitive functioning and chronic heart failure:a review of the literature(2002July 2007)[J].J Cardiovasc Nurs，2008，(3):239-249.

編輯/哈濤