人民醫(yī)院/三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，湖北宜昌443003）

摘要：隨著各種心血管介入技術(shù)的廣泛開展，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率逐漸增加，若不及時(shí)治療，將發(fā)生血栓栓塞、組織壞死、破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文主要從股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療和護(hù)理進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(femoral pseudo-aneurysm，F(xiàn)PA);超聲引導(dǎo)下注射凝血酶(Ultrasound guided thrombin injection，UGTI);護(hù)理假性動(dòng)脈瘤是多種原因引起動(dòng)脈壁部分破裂之后，血液溢出至血管外被外周局部組織包裹形成的搏動(dòng)性囊性血腫，其瘤壁不含正常動(dòng)脈的內(nèi)膜、中膜和外膜結(jié)構(gòu)。隨著各種心血管介入技術(shù)的廣泛開展，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(femoral pseudo-aneurysm， FPA)的發(fā)生率逐漸增加，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，診斷性血管造影FPA發(fā)生率僅為0.1%~2%，而介入治療FPA發(fā)生率接近8%。雖然較小的FPA（直徑<2cm）在2~4w內(nèi)有可能自然愈合，但瘤體有進(jìn)一步擴(kuò)大產(chǎn)生壓迫癥狀和破裂出血的危險(xiǎn)[2]。因此一旦診斷明確，應(yīng)早期治療。

1FPA原因分析

1.1穿刺技術(shù)介入治療的理想穿刺點(diǎn)是跨越股骨頭的股動(dòng)脈段，在腹股溝韌帶和股動(dòng)脈分叉處大約有3cm的股動(dòng)脈可以進(jìn)行穿刺，因?yàn)榇颂幑晒穷^正好起到壓迫止血的作用[3]。當(dāng)穿刺點(diǎn)偏低時(shí)，沒有股動(dòng)脈鞘制止出血，也沒有骨性結(jié)構(gòu)可供壓迫止血，就容易發(fā)生FPA。另外，患者股動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)異常、一次穿刺不成功等也可使FPA的發(fā)生率增加。因此，在穿刺時(shí)必須確定骨性標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確定位穿刺部位、保證穿刺成功，以防止FPA的發(fā)生。

1.2介入器材前文已提到的診斷性血管造影術(shù)和治療性介入術(shù)可以造成FPA發(fā)生率不同，兩者的鞘管粗細(xì)和手術(shù)時(shí)間與FPA的發(fā)生密切相關(guān)。診斷性血管造影術(shù)只需要較細(xì)的能容納一根導(dǎo)絲的鞘管進(jìn)入股動(dòng)脈，而治療性介入術(shù)需要較粗的鞘管使導(dǎo)絲和藥物、線圈、支架、球囊、激光器等設(shè)備通過。后者較前者不僅是鞘管更粗，而且手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)，因此對(duì)股動(dòng)脈張力更大更持久，術(shù)后動(dòng)脈壁不易閉合而容易發(fā)生FPA。

1.3術(shù)后壓迫介入術(shù)留置動(dòng)脈鞘管拔除后需壓迫股動(dòng)脈穿刺處30min，如無(wú)出血再用彈力繃帶加壓包扎且沙袋壓迫6h，指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體伸直平臥24h。若術(shù)后壓迫時(shí)間不充分或位置不準(zhǔn)確，則有可能發(fā)生FPA。

1.4藥物應(yīng)用為了降低支架植入術(shù)后血栓的形成，術(shù)前和術(shù)后大量使用抗凝、抗血小板藥物[4]?？鼓?、抗血小板藥物的使用使患者的出凝血時(shí)間延長(zhǎng)，因此術(shù)后壓迫時(shí)間長(zhǎng)、壓迫力度大，容易導(dǎo)致穿刺部位出血、血腫，從而增加FPA的發(fā)生率。

1.5肥胖肥胖也是FPA發(fā)生的一個(gè)重要因素。肥胖患者皮下脂肪較厚，較難在腹股溝部位準(zhǔn)確定位穿刺部位并且容易出現(xiàn)穿刺移位使穿刺點(diǎn)過高或者過低。

1.6高血壓高血壓是介入術(shù)后出現(xiàn)FPA的重要原因之一。高血壓患者術(shù)后由于各種原因容易引起血壓升高，使穿刺處張力增大，而壓迫力度和壓迫時(shí)間不充分，容易發(fā)生FPA。另外，患者術(shù)后排便、排尿時(shí)用力，導(dǎo)致腹壓增加，也可使未完全閉合的穿刺點(diǎn)在強(qiáng)大的壓力沖擊下破裂出血。

1.7患者耐受性介入術(shù)后要求沙袋壓迫6h、絕對(duì)臥床24h、術(shù)側(cè)肢體伸直，若術(shù)前宣教不到位或患者耐受性不好，未按要求臥床休息，不習(xí)慣床上排便，且出現(xiàn)煩躁、焦慮、緊張情緒，導(dǎo)致頻繁更換體位，會(huì)增加FPA發(fā)生率。

2FPA癥狀及診斷

FPA的主要臨床癥狀和體征是介入術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)搏動(dòng)性、痛性囊性血腫，有血管雜音或是震顫。FPA壓迫局部神經(jīng)、血管、器官或組織，可以產(chǎn)生不用的癥狀。增大的FPA可能壓迫股神經(jīng)導(dǎo)致腿部麻木和刺痛；壓迫大血管使靜脈回流障礙，導(dǎo)致肢體水腫和深靜脈血栓；若肢體末端沒有血管搏動(dòng)且皮溫、膚色有改變，則發(fā)生了肢體嚴(yán)重缺血?？焖僭龃蟮腇PA極少使血流動(dòng)力學(xué)立刻發(fā)生變化，因此一旦發(fā)生皮溫、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)等信號(hào)改變應(yīng)立刻檢查以確診FPA，同時(shí)需要與血腫、膿腫、動(dòng)靜脈瘺、淋巴結(jié)病、深靜脈血栓等鑒別。彩色多普勒超聲檢查可顯示破裂動(dòng)脈和FPA之間解剖結(jié)構(gòu)及FPA的形態(tài)、大小、瘤腔內(nèi)渦流的血流頻譜，是目前最有效的檢查方法[5]。

3治療

FPA的處理方法包括局部徒手壓迫、超聲引導(dǎo)下壓迫、外科手術(shù)，以及超聲引導(dǎo)下注射凝血酶(Ultrasound guided thrombin injection，UGTI )栓塞等多種治療方法。

1991年Fellmeth等將局部徒手壓迫治療發(fā)展為超聲引導(dǎo)下壓迫治療并作為一線治療，在超聲探頭引導(dǎo)下壓迫假腔與股動(dòng)脈相通處達(dá)到栓塞FPA[6]。此方法相對(duì)安全，但存在壓迫時(shí)間長(zhǎng)、患者不舒適、復(fù)發(fā)率高等缺陷[1，4]。外科手術(shù)需要在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行，雖然手術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高、住院日長(zhǎng)、患者不愿接受[7]。有文獻(xiàn)提到用金屬線圈治療FPA，此方法高效但是耗時(shí)長(zhǎng)且比其他方法更具挑戰(zhàn)性，需要配套的介入設(shè)備和手術(shù)操作間，不能床邊治療[8]。丁基-2-氰基丙烯酸鹽黏合劑是血管神經(jīng)粘合的常用材料，臨床上已經(jīng)用來(lái)治療FPA[9]。FPA和載瘤動(dòng)脈之間的血流必須在粘合劑注入之前通過壓迫或者球囊擴(kuò)張術(shù)中斷，因此對(duì)于瘤體頸部不可視或者太大的情況不適合此種方法。注入膠原蛋白也可用于治療FPA[10]。膠原蛋白中的長(zhǎng)粘黏纖維進(jìn)入FPA囊腔內(nèi)不易從頸部流出。然而，由于其粘黏性強(qiáng)，需要大孔徑的針（9F）進(jìn)行操作。

超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（UGTI）是目前治療FPA最有效且首選的方法[11]。因注射凝血酶阻斷了進(jìn)出FPA瘤腔內(nèi)的血流，不僅可以使腔內(nèi)的血液靜止、促進(jìn)血栓形成，還可以防止注入的凝血酶形成的血栓流出瘤腔造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。UGTI可以床旁操作，具有創(chuàng)傷小、壓迫時(shí)間短、治愈率高、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道治愈率高達(dá)96%[12]。

4FPA的護(hù)理

4.1及時(shí)識(shí)別FPAFPA可以進(jìn)展為出血性休克、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重的疾病，因此護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握相關(guān)知識(shí)，早期識(shí)別及正確評(píng)估FPA，這對(duì)防止FPA進(jìn)一步發(fā)展至關(guān)重要。護(hù)理人員要始終牢記，血管穿刺術(shù)后的任何時(shí)候，若穿刺部位出現(xiàn)疼痛或腫脹，都必須高度懷疑FPA，及時(shí)行超聲檢查股動(dòng)脈快速確診。

4.2 FPA術(shù)前心理護(hù)理患者術(shù)后已經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間臥床，又發(fā)生FPA后，更容易引起焦慮和恐懼感，同時(shí)引起心率、血壓變化。患者確診為FPA后，我們要加強(qiáng)術(shù)前的心理護(hù)理，向患者充分解釋FPA的形成原因、治療過程、術(shù)后注意事項(xiàng)等，讓患者充分了解自身的病情狀況和治療護(hù)理過程，這樣既取得患者的配合，也能緩解和消除患者的焦慮和恐懼心理。同時(shí)我們還要與患者家屬進(jìn)行充分的溝通和交流。

4.3 FPA術(shù)后臥床護(hù)理患者術(shù)后因需臥床休息，患肢伸直制動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間的臥床容易引起腰背痛、尿潴留和便秘。針對(duì)腰背痛，可以采取為患者腰背部放置水墊或給予腰背部電腦脈沖治療，以緩解腰背部的壓力。發(fā)生尿潴留的患者，先進(jìn)行按摩、熱敷膀胱區(qū)或聽流水聲，必要時(shí)可給予留置導(dǎo)尿管。對(duì)于術(shù)前便秘可服用通便藥物，術(shù)后便秘者應(yīng)灌腸，以免患者用力導(dǎo)致腹壓升高，患處破裂出血。因此要經(jīng)常詢問患者的需求，把日常護(hù)理應(yīng)做得更加細(xì)致。

4.4 FPA術(shù)后病情監(jiān)測(cè)及護(hù)理FPA患者行UGTI術(shù)治療后，臥床休息、患肢制動(dòng)，注藥后1d、1w、2w、1個(gè)月復(fù)查血管超聲，觀察治療效果，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征，密切觀察瘤體變化、患肢皮膚變化及患肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率變化，每15~30min測(cè)量1次，當(dāng)血壓波動(dòng)較大時(shí)，尤其是收縮壓明顯升高時(shí)，應(yīng)立即采取措施控制血壓，防止患處出血、血腫及FPA的復(fù)發(fā)。注意觀察患處是否重新出現(xiàn)搏動(dòng)性、痛性囊腫，若出現(xiàn)則表明FPA再通，應(yīng)立即進(jìn)行補(bǔ)救性治療。觀察患肢皮膚溫度、腫脹、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，這是發(fā)現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥的護(hù)理觀察重點(diǎn)。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在是發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的重要跡象，同時(shí)護(hù)理人員可用物理方法按摩制動(dòng)的患肢，以減輕下肢深靜脈血液淤滯和減輕患者由于制動(dòng)引起的麻木與疼痛。

UGTI的并發(fā)癥包括靜脈血栓形成、疼痛、感染、過敏反應(yīng)等，最主要的是動(dòng)脈急性血栓形成[13]和藥物過敏[14]。注射凝血酶時(shí)，如果太靠近穿刺動(dòng)脈（股動(dòng)脈），則可導(dǎo)致股動(dòng)脈血栓的形成，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要行緊急手術(shù)。預(yù)防動(dòng)脈急性血栓并發(fā)癥的關(guān)鍵是在超聲波引導(dǎo)下行穿刺和注射凝血酶時(shí)盡量讓針尖在瘤腔邊緣部注射而遠(yuǎn)離瘤體頸部，注射凝血酶速度宜慢，劑量避免過大[15]。密切觀察患者有無(wú)藥物過敏反應(yīng)，術(shù)前皮試有助于避免過敏反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好急救準(zhǔn)備。

5小結(jié)

心血管介入術(shù)后由于穿刺技術(shù)、介入器材、術(shù)后壓迫、藥物應(yīng)用、高血壓、肥胖、患者耐受性等因素導(dǎo)致FPA容易發(fā)生，護(hù)理過程中要注意觀察患者臨床癥狀和體征，早發(fā)現(xiàn)、早治療。UGTI在舒適性、安全性、有效性、持續(xù)性方面都優(yōu)于其他治療方法，是FPA最佳的治療手段。護(hù)理人員熟練掌握FPA相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行耐心的心理疏導(dǎo)及細(xì)致的日常護(hù)理是FPA治療成功的有力保證。

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編輯/哈濤