摘要：目的探討老年糖尿病患者皮膚撕裂傷的原因，皮膚撕裂傷后的延續(xù)護理及對策。方法觀察>60歲確診為2型糖尿病患者的四肢皮膚，回顧性分析我科2013年1月~9月糖尿病住院患者。結果4369例2型糖尿病患者中，>60歲的患者2500例，>80歲的79例，其中3例住院期間發(fā)生皮膚撕裂傷，2例患者自己揭輸液貼時不慎發(fā)生，傷口長3~5 cm，寬2~2.5 cm，另1例護士揭輸液貼時不慎發(fā)生，傷口長2 m，寬1.5 cm。結論老年糖尿病患者由于皮膚變薄，真皮層減少，血管減少，皮下組織減少，膠原和彈性纖維減少，黑色素細胞和朗格罕氏細胞生成減少，皮膚再生能力減弱等導致撕裂傷口修復時間延長，為使發(fā)生了皮膚撕裂傷的老年糖尿病患者回家后傷口能更好更快修復，住院期間對患者及其照護者進行皮膚撕裂傷的健康指導尤為重要。

關鍵詞：老年糖尿??；皮膚撕裂傷；延續(xù)護理皮膚撕裂傷是老年人中常見的急性創(chuàng)傷，創(chuàng)傷主要發(fā)生在老年人四肢，其由于單純摩擦或剪切力和摩擦力將表皮和真皮分離所致（部分皮層創(chuàng)傷）或表皮和真皮與皮下結構分離所致（全皮層創(chuàng)傷）。估計美國每年養(yǎng)老機構發(fā)生150萬例皮膚撕裂傷，80%在上肢，40%原因不明，<20%由于轉移和摔倒所致，25%由于輪椅和意外碰撞所致，報告顯示不同環(huán)境下其發(fā)生率在14%~24%，回顧分析我科8個月的老年糖尿病住院患者，由于輸液治療，揭輸液貼發(fā)生皮膚撕裂傷概率2.5%，給患者身體帶來痛苦，加重患者經濟負擔，延長了住院時間，因此我們應該積極預防皮膚撕裂傷的發(fā)生，同時在發(fā)生皮膚撕裂傷后，要做好延續(xù)護理工作。

1臨床資料

回顧性分析我科2013年1月~9月糖尿病住院患者結果4369例2型糖尿病患者中，>60歲的患者2500例，>80歲的79例，其中2例住院期間發(fā)生皮膚撕裂傷，2例患者自己揭輸液貼時不慎發(fā)生，傷口長3~5 cm，寬2~2.5 cm，合并有高血壓，另1例護士揭輸液貼時不慎發(fā)生，傷口長2 cm，寬1.5 cm，合并有甲狀腺機能亢進癥，3例患者血糖控制不佳，住院時間15~21 d，平均費用12000~15000元。

2皮膚撕裂傷的相關風險因素

文獻中曾報告多個重要風險因素：年老和體弱個體，心臟、肺、血管疾病、癡呆、視力或平衡問題、類固醇治療、營養(yǎng)不良/食欲不佳、皮膚感覺受損、行動受限、使用輔助器械、皮膚撕裂既往病史、瘀斑（由于血管創(chuàng)傷導致血液滲漏至皮下組織，導致皮膚區(qū)域變色）。

3皮膚撕裂傷的分類、治療、與預防

3.1根據創(chuàng)傷特征和皮膚損失面積分為3類：Ⅰ類皮膚撕裂且無組織損失，線性和皮瓣類皮膚撕裂，皮瓣面積可以拉近，真皮暴露≤1 mm。II類皮膚撕裂并有部分組織損失：①少量組織損失。部分皮層，即25%或更少表皮皮瓣損失，并且至少75%或更多真皮由皮瓣覆蓋；②中度至大量組織損失。部分皮層損傷，其中>25%表皮皮瓣損失，并且>25%真皮出現暴露。III類皮膚撕裂且全層組織損失，表皮皮瓣缺失。風險皮膚老年成熟皮膚容易出現皮膚撕裂，這主要是因為表皮變薄，表皮真皮結合處變扁平。最近根據一致意見建立了另外一種分類系統，即STAR（皮膚撕裂檢查研究）分類系統，其將皮膚撕裂分為5類。

3.2皮膚撕裂治療方案 專家認為皮膚撕裂傷為急性創(chuàng)傷，需要進行即時治療。臨床常見治療方案有：①止血；②預防感染；③恢復皮膚完整性；④減弱疼痛并保證患者舒適度；⑤預防進一步出現創(chuàng)傷；⑥快速治療能縮短愈合時間--一項研究發(fā)現損傷發(fā)生后延遲加敷料會更常出現并發(fā)癥。⑦治療方案應遵循皮膚撕裂分類--正確治療方案會保證多數損傷在7~21 d內愈合。⑧不再推薦使用以前的治療方法如去除皮瓣，而仍然常會采取縫合，以前的一些治療方法會導致進一步的創(chuàng)傷。⑨對于<25%皮瓣損失的I類和II類創(chuàng)傷，應利用最近的研究進展進行處理，如使用\"皮膚膠\"。

3.3預防性策略 預防性方案能降低皮膚撕裂發(fā)生率。①注意患者環(huán)境；②糾正在輪椅或床上位置，避免撕裂/摩擦力；③在轉送過程中使用輔助器械，降低剪切/摩擦力發(fā)生風險；④在床上和輪椅上使用保護性包扎/枕頭；⑤保證足夠燈光、舒適鞋和清潔環(huán)境降低摔倒風險；⑥保證護理人員剪短指甲/在護理過程中取下首飾；⑦揭輸液貼時動作輕柔，對風險皮膚應緩慢揭去，困難的可輔用風油精。

3.4皮膚撕裂治療方案范例--Meuleneire 2002年6月

3.4.1 I類 ①將皮瓣返回到原位置，保證一期愈合。②利用生理鹽水清理傷口。③通過輕輕擦拭皮膚傷口底部去除損傷皮膚細胞，利用紗布折返皮瓣。④利用軟硅酮網狀敷料覆蓋--其與皮瓣/周圍皮膚輕輕接觸，但不與創(chuàng)傷底部接觸，這能將皮瓣固定在原位置。⑤應用輔助敷料吸收通過網狀敷料的滲出物，利用繃帶固定?？噹塬@得輕度壓力，有助于避免出血和水腫。應小心繃帶未帶來較大壓力，尤其是對于動脈供血不足患者。⑥如果需要，更換二級敷料。當滲出物減少時，二級敷料可以放在原位置。

3.4.2 II類 ①限制組織損失--遵從I類指南；②>25%組織損失--使用殘留皮瓣；③利用水凝膠敷料覆蓋網狀敷料，水化傷口；④一旦皮瓣生長進入傷口，遵從I類指南。

3.4.3 III類 ①提供濕潤傷口愈合環(huán)境，以擦傷處理；②保護傷口不受感染；③降低患者疼痛；④處理滲液通過選擇合適的敷料或二級敷料。

3.5皮膚撕裂治療方案范例 如下方案來自Baranoski2001年10月：①利用鹽水或非毒性傷口洗滌劑輕輕清理皮膚；②讓該區(qū)域風干或小心拍干；③如果存在，盡量拉攏皮膚撕裂皮瓣/組織；④使用濕潤皮膚敷料，小心去除粘性產品，盡量避免進一步創(chuàng)傷；⑤利用紗布或扁平非粘性覆蓋物固定非粘性敷料；⑥根據生產商推薦更換敷料--指導患者及其家屬（如果可能，還有工作人員）以后如何避免皮膚撕裂，確保使用預防措施；⑦記錄皮膚撕裂類型/分類和采取的干預措施；⑧考慮拍照；⑨通過合理的接觸性創(chuàng)面敷料和二級敷料使用控制滲出物；⑩每4 d或更久（若需要）更換敷料。

3.6最佳實踐推薦范例

參考文獻：

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[2]Grey JE et al(2006)Venous and arterial leg ulcers.BMJ 328:1358-1362.

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編輯/肖慧