摘要：目的探討胎盤植入患者剖宮產(chǎn)前行介入栓塞預防性治療的效果及臨床應用價值。方法采用改良Seldinger技術，對12例胎盤植入患者剖宮產(chǎn)前行單側子宮動脈栓塞術，并對側留置導管至子宮動脈內(nèi)，術畢行剖宮產(chǎn)術。胎兒取出后，通過留置導管繼續(xù)栓塞子宮動脈。栓塞術畢再行植入胎盤剝離。術中觀察記錄出血、血壓等情況。結果全組均經(jīng)股動脈插管進行子宮動脈栓塞成功，剖宮產(chǎn)術中出血量小于800ml，12例患者子宮全部保留，產(chǎn)出新生兒健康。結論胎盤植入患者剖宮產(chǎn)前行子宮動脈栓塞術，具有減少手術中出血量、可保留子宮等優(yōu)點，是預防胎盤剝離致大出血的有效手段，并可保留子宮的完整和正常生理功能。

關鍵詞：胎盤植入；子宮動脈；介入栓塞治療；明膠海綿胎盤植入給產(chǎn)科醫(yī)生帶來巨大的挑戰(zhàn)，是產(chǎn)科最常見的切除子宮的原因[1]，嚴重者危及生命。在關于前置胎盤和植入胎盤的廣泛文獻回顧中，Miller等定量了因胎盤植入而行子宮切除術的62例患者的失血量，有41例患者失血量超過2000ml，9例達5000ml，4例達10000ml，2例達20000ml[2]。臨床上應用子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后大出血多有報道[3]。本院基于Mitty等描述對有胎盤植入和腹腔異位妊娠的高危產(chǎn)婦進行產(chǎn)前預防性血管造影，并用栓塞成功控制了產(chǎn)后出血[4]。自2011年3月~2013年12月，對12例胎盤植入患者采用剖宮產(chǎn)術前行單側子宮動脈栓塞并對側留管的方法，成功預防產(chǎn)后大出血，既減少剖宮產(chǎn)術中出血量，又保留產(chǎn)婦的子宮，從而避免切除子宮可能產(chǎn)生的并發(fā)癥和后遺癥，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料孕足月兒患者12例，年齡22~33歲。9例患者為初產(chǎn)婦，7例有至少2次以上人工流產(chǎn)史。所有患者經(jīng)臨床以及B超、MRI檢查診斷為胎盤植入。本組所有患者均有強烈保留子宮要求，術前告之介入手術風險以及危害，并簽署手術同意書。

1．2方法術前嚴密觀察病情變化，監(jiān)護儀隨時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，給予氧氣吸入。常規(guī)無菌操作，采用改良Seldinger法穿刺插管，在數(shù)字減影血管造影(DSA)機的透視引導下，將5F cobra導管選擇性插入髂內(nèi)動脈，用高壓注射器以2 ml/s的速度，注入碘海醇10~15 ml行髂內(nèi)動脈造影，將導管超選擇性插入子宮動脈，將PVA顆粒栓塞子宮動脈(有3例直接栓塞髂內(nèi)動脈前干分支)，一側栓塞完畢后，同法將導管超選擇插入對側子宮動脈冒煙證實后留管，術畢，帶鞘留管立即行剖宮產(chǎn)術。胎兒產(chǎn)出后送入新生兒科予以觀察以及支持治療，經(jīng)留置導管注入PVA，栓塞后徒手剝離植入胎盤。術中密切觀察患者病情變化，評估出血時間、量、性質、顏色等，觀察患者意識、皮膚黏膜、生命體征及尿量。術中建立靜脈通道，輸血、輸液維持循環(huán)穩(wěn)定，術后囑患者平臥，右下肢伸直制動24 h，回病房繼續(xù)給予止血、預防感染等對癥治療。為盡可能減少孕婦和胎兒放射線接受劑量，介入手術全程未用電影序列留圖，均用低劑量透視作為引導。

2結果

2.1 DSA造影表現(xiàn)術前DSA造影顯示為雙側子宮動脈粗大、迂曲，，走向不規(guī)則。術后DSA造影顯示單側大部分增生迂曲的子宮動脈已被栓塞，無造影劑外溢。

2.2手術時間12例患者在45~60 min內(nèi)完成單側子宮動脈栓塞以及對側留管，介入手術后90min內(nèi)完成剖宮產(chǎn)術。

2.3剖宮產(chǎn)術中出血量觀察組行栓塞后徒手剝離植入胎盤，術中創(chuàng)面出血較少（400ml）（800~300ml），操作簡易。

2.4產(chǎn)出胎兒情況剖宮產(chǎn)取出活胎12個，產(chǎn)后送入新生兒科觀察并予以支持治療，生命體征穩(wěn)定，有2例出現(xiàn)納差等缺氧癥狀，MRI檢查顯示無新生兒缺氧缺血腦病改變。

2.5并發(fā)癥及處理4例患者出現(xiàn)低熱，對癥處理1w內(nèi)恢復正常；5例表現(xiàn)為腰背部、臀部、會陰部疼痛，1w內(nèi)自行緩解。

3討論

子宮主要由雙側子宮動脈供血，子宮動脈源自于髂內(nèi)動脈，并是后者的終末支，這為產(chǎn)科介入治療提供了解剖學基礎。子宮動脈栓塞術在產(chǎn)后大出血的治療價值已得到肯定[5]，而其在剖宮產(chǎn)前行預防性栓塞的臨床價值仍存在爭議。

復習文獻，剖宮產(chǎn)前介入治療的應用有幾種手術方案可以選擇使用。國外兩組人員提出手術前插管的方案。Dubois等和Weeks等用封堵球囊暫時阻塞髂內(nèi)動脈前支、Weeks和他的同事采用經(jīng)股動脈入路[6]，而Dubois等采用經(jīng)腋動脈途徑[7]。操作步驟包括：術前將球囊導管置于髂內(nèi)動脈，但是在整個分娩過程中球囊處于不充盈狀態(tài)，導管和鞘內(nèi)注入甘肅鹽水。分娩后立即充盈球囊，此時產(chǎn)婦仍在手術室中，這樣允許產(chǎn)科醫(yī)生有足夠的時間止血，也可以選擇栓塞治療。在最終切除子宮前經(jīng)過阻塞球囊導管的端孔注入了明膠海綿顆粒栓塞髂內(nèi)動脈前支。有作者對分娩前預防性球囊價值表示懷疑。結果證實球囊封堵技術沒有阻止產(chǎn)后出血中發(fā)揮益處。因此這項技術的益處尚未得到肯定[7]。國內(nèi)也有學者采取剖宮產(chǎn)前分別于雙側子宮動脈置管的辦法，待胎兒娩出后即行子宮動脈栓塞，報道療效肯定[8]。

本組病例方案制定中，基于團隊成員已熟練掌握子宮動脈插管栓塞技術，考慮到雙側子宮動脈置管將增加穿刺通道和介入手術時間，為盡可能縮短介入手術時間，減少孕婦、胎兒X射線照射劑量，術者選擇了相對更為熟悉的右側股動脈作為穿刺入路、置管，術中全程僅采用DSA低劑量透視序列（采集條件：82KV~85KV/3.2~3.6mA），未使用電影序列攝片。所有患者行單側子宮動脈栓塞和對側留管均在30min內(nèi)完成，術畢立即送入手術室行剖宮產(chǎn)術，至胎兒產(chǎn)出均未超過90min。剖宮產(chǎn)術中出血量220~1900ml，遠低于同期單純剝離患者，無1例出現(xiàn)產(chǎn)后出血。

單側子宮動脈栓塞后是否對胎兒有影響，未見文獻報道。本組病例中，僅有2名胎兒出現(xiàn)新生兒缺氧缺血腦病臨床癥狀，但MRI顯示無腦實質損傷。原因可能有以下幾點：①胎兒已足月；②子宮為雙側供血，單側栓塞短期（1h）不影響其氧供；③介入栓塞后立即行剖宮產(chǎn)術。胎盤植入剖宮產(chǎn)術前介入栓塞的關鍵之處在于熟練掌握子宮動脈插管栓塞技術以及剖宮產(chǎn)術，盡可能縮短手術時間，減少對產(chǎn)婦和胎兒的打擊。

本研究不足之處在于本組病例數(shù)較少，有許多臨床問題有待進一步探討，如：不同栓塞劑使用對胎兒的影響以及止血的效果；如何把握術前行栓塞術的指征；介入手術中放射劑量對胎兒的長期影響觀察。

綜上所述，胎盤植入剖宮產(chǎn)術前介入栓塞作為預防產(chǎn)后大出血的一種治療手段是可行的。剖宮產(chǎn)術前栓塞單側子宮動脈并對側置管，胎兒娩出后將對側子宮動脈栓塞，這種方式不僅減少了胎兒射線暴露，并且為搶救患者贏得時間，明顯減少了出血量，減少休克等并發(fā)癥，并且最大可能保全子宮，值得進一步研究應用。

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編輯/申磊