摘要：報(bào)告1例VVI起搏器植入術(shù)后突發(fā)呼吸驟?；颊叩膿尵扰c護(hù)理，通過(guò)立即開(kāi)放氣道，清除呼吸道分泌物，開(kāi)放靜脈通路，持續(xù)氧療，及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣，使用呼吸興奮劑，及時(shí)正確使用復(fù)蘇藥物，加強(qiáng)腦復(fù)蘇，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)等處理，密切觀察患者生命體征，對(duì)癥護(hù)理及患者、家屬的心理支持。患者搶救及時(shí)有效。

關(guān)鍵詞：VVI起搏器；呼吸驟停；有創(chuàng)呼吸；搶救；護(hù)理VVI起搏指心室起搏、心室抑制型起搏的感知方式，VVI起搏器電極常植入在右室心尖部，電極容易固定，臨床上應(yīng)用最廣泛。呼吸機(jī)不僅作為麻醉及急救的有效手段，而且成為危重患者呼吸支持的一種常用的治療手段，拓展了呼吸機(jī)應(yīng)用范圍。我院2013年4月7日收治1例VVI起搏器植入術(shù)后的患者，15日發(fā)生呼吸驟停進(jìn)行搶救，搶救及時(shí)有效，護(hù)理精心全面，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男，78歲，診斷為冠心病合并肺部感染，1996年前行VVI起搏器植入術(shù)，之后反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣急、乏力、雙下肢浮腫，2012年11月22日行冠狀動(dòng)脈造影+PCI（(冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架）植入術(shù)，既往有高血壓和糖尿病多年，一直服藥治療。2013年3月中旬患者勞累后再次出現(xiàn)雙下肢浮腫、胸悶等，后加重含服硝酸甘油無(wú)效。入院后予異舒吉減輕心臟負(fù)荷，達(dá)力清抗感染，速尿針利尿，抗凝，抗血小板，同時(shí)控制血壓血糖、護(hù)胃、補(bǔ)鉀，密切監(jiān)測(cè)生命體征、心肌酶、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎委煛?013年4月15日患者嘔吐大量胃內(nèi)容物，后端坐呼吸、大汗淋漓，之后突發(fā)呼吸驟停，立即清除口腔分泌物，給予呼吸興奮劑、氣管插管，在球囊輔助通氣下行IABP(主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏）植入術(shù)，球囊反搏增壓60~70 mmHg，手術(shù)順利，氧飽和度漸升至95%~97%，血壓150/70 mmHg，安返病房。90 min后予有創(chuàng)呼吸機(jī)SIMV模式輔助通氣（潮氣量400 mL通氣頻率20次氧濃度45% peep 5 cmH２O)，后患者四肢厥冷，予多巴胺15 mg/h、多巴酚丁胺7 mg/h持續(xù)泵入，予留置胃管、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿管、頸靜脈置管等處理，碳酸氫鈉糾酸、6-542改善微循環(huán)、萬(wàn)汶擴(kuò)容，甲強(qiáng)龍靜推，先后給予血漿400 mL和白蛋白10 g，立即制定特護(hù)計(jì)劃，給予特級(jí)護(hù)理，2 h后患者血壓升至110/70，氧飽和度93%，患者神志清，尿量350 mL。

2護(hù)理

2.1呼吸驟停的搶救護(hù)理 立即清除口腔分泌物，將患者取去枕頭后仰，給予高流量的吸氧，開(kāi)放靜脈通路，及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣，使用呼吸興奮劑，及時(shí)正確使用復(fù)蘇藥物，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，并做好用藥后的觀察監(jiān)測(cè)。

2.2病情觀察

2.2.1立即給予特級(jí)護(hù)理，安排高年資護(hù)士專人護(hù)理。

2.2.2嚴(yán)密觀察患者病情變化，觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏、體溫、和皮膚顏色等，密切觀察動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化?；颊吆粑鼨C(jī)氧濃度在40%的情況下氧飽和度在97%以上。

2.2.3警惕顱內(nèi)高壓的發(fā)生，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐，二慢一高等顱內(nèi)壓高壓癥狀，如有及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理?；颊?月25日18∶30出現(xiàn)煩躁、譫妄等精神癥狀，神經(jīng)科主任會(huì)診后給予維思通控制精神癥狀。

2.3呼吸機(jī)管理和監(jiān)測(cè)

2.3.1專人護(hù)理，保持呼吸道通暢，牢固固定氣管插管，準(zhǔn)確記錄固定后的氣管插管到患者嘴角的長(zhǎng)度，用記號(hào)筆在插管上做好標(biāo)記，每班檢查，防止脫出。每隔3~4 h將套囊氣體放3~5 min，緩解氣管套囊對(duì)氣道黏膜的壓迫，重新充氣壓力不要過(guò)高，采用最小漏氣技術(shù)，即給氣囊充氣到不與氣管粘膜貼緊的程度，使每次機(jī)械通氣吸氣高峰到來(lái)時(shí)，都有少量的氣體從氣囊周?chē)莩?，以手感捏拿小卡浮有一定彈性即可[1]。

2.3.2觀察呼吸機(jī)參數(shù)和模式，及時(shí)處理報(bào)警；每班記錄參數(shù)和模式，醫(yī)生調(diào)節(jié)參數(shù)后及時(shí)記錄；工程師每日監(jiān)測(cè)和記錄呼吸機(jī)的運(yùn)作情況。

2.3.3及時(shí)傾倒貯水罐，防止積水返流進(jìn)入氣道加重肺部感染；呼吸機(jī)管路和濕化罐更換1次/w。

2.4控制肺部感染

2.4.1保持呼吸道的通暢，吸痰1次/h，每次濕化液15~20 mL，觀察痰液的性質(zhì)、色、量的變化，于1月18日8∶40AM吸痰時(shí)吸痰管吸出鮮紅色血性液體，予凝血酶凍干粉經(jīng)吸痰管注入后未再吸出鮮紅色血性液體，拍背1次/2 h，并給予氣道沖洗，操作中應(yīng)動(dòng)作輕柔，結(jié)合患者的耐受能力。

2.4.2給予半臥位，防止胃內(nèi)容物返流，加重肺部感染。

2.5 IABP植入術(shù)后觀察及護(hù)理

2.5.1持續(xù)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，立即對(duì)癥處理；心率改變?nèi)绺]性改為房顫，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)放氣期限。于1月26日患者突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，急行電除顫后，轉(zhuǎn)為起搏心律。正常輔助時(shí)反搏頻率1∶1最好，在心率太快（>150次/min）時(shí)，臨床應(yīng)嘗試降心率，以保證更佳的反搏效果；每小時(shí)記錄IABP動(dòng)力學(xué)參數(shù)值，準(zhǔn)確進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)，包括：動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓及波形，反搏壓變化影響IABP患者血液動(dòng)力學(xué)的效果，因此反搏壓低于收縮壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并查找原因，調(diào)整至有效范圍。

2.5.2術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床，取平臥或半臥<45°，上氣墊床。穿刺肢體伸直，避免屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)用約束帶固定，避免導(dǎo)管打折，每2h按摩約束部位，翻身時(shí)幅度不宜過(guò)大，下肢與軀體成一直線。

2.5.3監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，用膠布或繃帶妥善固定IABP導(dǎo)管，防止患者變化體位時(shí)打折、移位和脫落，囑患者插管側(cè)肢體不能屈曲，適當(dāng)按摩和被動(dòng)活動(dòng)肢體。

2.5.4當(dāng)IAPB氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)期間，中止搏動(dòng)不能超過(guò)30 min，即病情穩(wěn)定，欲停止反搏治療，也應(yīng)維持氣囊搏動(dòng)在最低頻率，直至撤管[2]。

2.6用藥的護(hù)理

2.6.1準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察用藥后的療效和副作用，如使用抗血小板藥物，患者出現(xiàn)局部出血、血小板減少時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理，維持血小板在50×108/L左右。于1月20日12∶00患者IABP穿刺點(diǎn)處滲血，予明膠海綿填塞，局部加壓包扎后未再滲血，同時(shí)停用阿司匹林，增加波立維為150 mg，1次/d抗血小板治療。

2.7根據(jù)病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理

2.7.1復(fù)方替硝唑溶液口腔護(hù)理4次/d，每日檢查口腔，由于護(hù)理得當(dāng)未出現(xiàn)

潰瘍，口臭及真菌感染，如患者口臭、有潰瘍時(shí)可選用1%~3%過(guò)氧化氫溶液；有真菌感染時(shí)可選1%~4%碳酸氫鈉溶液。

2.7.2翻身1次/2 h，受壓部位給予減壓，防止壓瘡，操作過(guò)程中注意動(dòng)作的輕柔。

2.7.3做好肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)陌茨χw，做頭頸旋向兩側(cè)、向前屈和后仰的動(dòng)作，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪?，防止關(guān)節(jié)僵硬。

2.8安全護(hù)理

2.8.1使用床欄，患者煩躁時(shí)四肢予約束，每班交接約束處皮膚情況，患者皮膚完好無(wú)破損。

2.8.2妥善固定各管路，每班檢查各管道的刻度及通暢度?；颊邔?dǎo)尿管、深靜脈置管均在位固定、通暢。

2.8.3深靜脈置管每日更換敷貼，保持局部清潔干燥，若有污染立即更換，同時(shí)用碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚。

3討論

3.1對(duì)于呼吸驟停高危人群做好床頭交接班，做好疾病的健康宣教，提高患者和家屬的警惕性，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，做到預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。

3.2無(wú)論是呼吸衰竭并發(fā)心力衰竭，或是心力衰竭并發(fā)呼吸衰竭，機(jī)械通氣均取得明顯效果：它使PaCO2下降，PaO2上升，使嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留得以改善[3]。及時(shí)有效的氣管插管機(jī)械通氣是呼吸驟停搶救的關(guān)鍵，插管和呼吸機(jī)的護(hù)理和管理是搶救后患者生命保障的基礎(chǔ)。

4結(jié)論

VVI起搏器植入術(shù)和氣管插管機(jī)械通氣目前還是比較先進(jìn)的醫(yī)學(xué)治療手段，但伴隨的VVI起搏器植入術(shù)?？谱o(hù)理和氣管插管機(jī)械通氣專科護(hù)理人員還有待培養(yǎng)。這類患者通常抵抗力弱，病情重且變化快，需要經(jīng)驗(yàn)豐富且應(yīng)急處理強(qiáng)的護(hù)理人員，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理突發(fā)狀況，目前僅能給予患者特級(jí)護(hù)理，個(gè)人希望今后能夠形成VVI起搏器植入術(shù)?？谱o(hù)理和氣管插管機(jī)械通氣專科護(hù)理，將會(huì)使護(hù)理更加專業(yè)、全面、及時(shí)。通過(guò)這次對(duì)于1例VVI起搏器植入術(shù)后突發(fā)呼吸驟?；颊叩膿尵扰c護(hù)理，學(xué)習(xí)到了很多的先進(jìn)知識(shí)，更加明白了對(duì)于特殊患者的搶救中護(hù)理和醫(yī)療配合的重要性，特殊病情的特殊觀察的重要性，特殊患者病情發(fā)展的每個(gè)細(xì)節(jié)都不能忽視，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心缺一不可。現(xiàn)代護(hù)理是\"以患者為中心\"的全面護(hù)理，在生命保障的基礎(chǔ)上，注重患者的心里護(hù)理，提高患者的舒適度，盡量滿足患者的合理需求。

參考文獻(xiàn)：

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