摘要：目的總結(jié)25例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中止血措施。方法 對(duì)2012年 7 月~2013 年 7 月25例確診為主動(dòng)脈瓣病變的患者實(shí)施手術(shù)，采取主動(dòng)脈內(nèi)膜相貼的縫合方法關(guān)閉主動(dòng)脈切口; 體外循環(huán)結(jié)束前利用超濾技術(shù)維持適當(dāng)?shù)难?xì)胞比容; 停機(jī)后注意控制血壓及大量促凝血藥物應(yīng)用以迅速恢復(fù)凝血機(jī)制。結(jié)果全組無(wú)死亡病例，術(shù)中術(shù)后出血量相對(duì)少。結(jié)論內(nèi)膜相貼的主動(dòng)脈壁縫合能減少切口漏血; 足量、快速應(yīng)用止血藥以及注意術(shù)中血壓、血細(xì)胞比容的管理等，能夠減少術(shù)中出血，保證患者安全。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈瓣置換; 主動(dòng)脈壁縫合; 止血大出血是主動(dòng)脈手術(shù)常見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一[1]。近年，隨著血管材料、手術(shù)器械及手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，術(shù)中出現(xiàn)致命性大出血的情況已日漸減少[2]?，F(xiàn)結(jié)合北大醫(yī)院及我院 2012 年 7 月~ 2013 年 7 月實(shí)施的 25 例主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)回顧性分析術(shù)中止血效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組男性 11 例，女性14 例，年齡 45～ 73 歲，平均年齡(57 ± 9) 歲。全組患者術(shù)前均經(jīng)心臟超聲確診主動(dòng)脈瓣病變，其中重度狹窄15例，狹窄伴有主動(dòng)脈瓣中～ 大量反流者 10例，狹窄伴輕 ～ 中度反流 5 例。

1.2手術(shù)方法手術(shù)均在全麻、體外循環(huán)下進(jìn)行，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，正灌含冷血心臟停跳液800~1400ml，使心臟完全停跳。切開(kāi)升動(dòng)脈壁，從升主動(dòng)脈中部開(kāi)始并斜行向下進(jìn)入無(wú)冠竇，止于主動(dòng)脈瓣環(huán)上10mm，長(zhǎng)度以能夠充分暴露主動(dòng)脈瓣膜為宜。剪除病變的主動(dòng)脈瓣，盡可能保留瓣環(huán)組織，徹底清除鈣化版塊。測(cè)瓣器估測(cè)使用人工瓣膜大小，2-0換瓣線間斷縫合12~22針，根據(jù)組織情況加用墊片與否。

1.3主動(dòng)脈壁縫合方法雙頭針4-0 proline縫合線在切口一端加墊片做水平褥式縫合打結(jié)，保證主動(dòng)脈壁內(nèi)膜相貼對(duì)位，然后用連續(xù)縫合方法向另一端縫合，直至越過(guò)切口另一端[3]，再向回縫合數(shù)針，用另一針從打結(jié)處連續(xù)縫合加強(qiáng)，最后將兩根線打結(jié)。

2結(jié)果

全組手術(shù)心肌阻斷時(shí)間: 24 ～ 50 min，平均(31 ±8. 4) min，體外循環(huán)時(shí)間: 55 ～90 min，平均( 64 ± 15) min，術(shù)中用血量: 800 ～1400 mL，平均920 mL。血液回收血量：250～500mL，術(shù)后引流量600～1100 mL.全組無(wú)死亡病例，均按期出院。術(shù)后住院時(shí)間10~14d，平均住院12d。

3討論

出血是心臟手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥[4]，究其原因如下: ①主動(dòng)脈瓣狹窄使血流速度增加，長(zhǎng)時(shí)間沖擊主動(dòng)脈壁，時(shí)期變得薄弱，組織支持承受力減弱，不能耐受縫合; ②低溫及長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)造成血小板、凝血因子的大量消耗; ③肝臟缺血缺氧致凝血因子合成減少;④長(zhǎng)期高血壓致動(dòng)脈硬化嚴(yán)重; ⑤縫線質(zhì)量差，吻合技術(shù)不過(guò)關(guān)。

3.1主動(dòng)脈血管壁彈性小、韌性大，缺乏塑形性，在關(guān)閉切口時(shí)，從縫隙漏血很難處理。我們采取的主動(dòng)脈壁縫合方法，較好的解決了主動(dòng)脈切口漏血問(wèn)題。我們從物理學(xué)角度建立如下模型：內(nèi)膜相貼連續(xù)縫合在一起的主動(dòng)脈壁相

當(dāng)于兩個(gè)薄板緊貼在一起，如圖A.血液從右側(cè)沖出，其中上薄板的受力如圖所示：其中F等效為血液沖出時(shí)對(duì)右側(cè)的沖擊力，F(xiàn)′等效為外側(cè)對(duì)薄板的壓力，以A點(diǎn)為支點(diǎn)L為F的力臂，L′為F′的力臂。薄板張開(kāi)一定角度時(shí)，受力如圖B所示。有力矩平衡可有：F·L=F′·L′，由實(shí)際情況可知F，F(xiàn)′變大，但仍是平衡狀態(tài)。如果以B點(diǎn)為支點(diǎn)，則也是平衡狀態(tài)。其受力如圖C。A端受到的壓力為F〞其力臂為L(zhǎng)〞，F(xiàn)′力臂仍可認(rèn)為等于L′，于是有：F′·L′=F〞·L〞，在張角逐漸變大的過(guò)程中可以看出L〞逐漸變小，而由F〞=F′·L′／L〞，可知F〞變大，即下側(cè)對(duì)上板的作用力變大。由此可見(jiàn)：連續(xù)縫合動(dòng)脈壁時(shí)，在內(nèi)膜相貼情況下，防止血液漏出效果最好。

3.2. 盡量縮短低溫和體外循環(huán)時(shí)間是避免凝血機(jī)制破壞的重要手段。術(shù)后通過(guò)體外循環(huán)的超濾技術(shù)，停機(jī)時(shí)將血細(xì)胞比容( HCT) 控制在 30% 以上將明顯有助于術(shù)后止血。

3.3. 此外，停機(jī)后大量新鮮血小板、纖維蛋白原、凝血因子及足量的魚(yú)精蛋白的快速輸入對(duì)盡快恢復(fù)患者的凝血機(jī)制也十分重要。鑒于此類(lèi)患者術(shù)前多伴有嚴(yán)重的高血壓，而血壓過(guò)高勢(shì)必將導(dǎo)致吻合口出血，故將患者的收縮壓控制在 90 ～ 100 mmHg是比較理想的選擇。

4結(jié)論

4.1 對(duì)主動(dòng)脈切口采取兩側(cè)連續(xù)縫合邊緣對(duì)齊內(nèi)膜相貼縫合效果最佳。

4.2術(shù)中止血需綜合治療。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 尚蔚，劉楠，閆曉蕾，等. A 型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后早期并發(fā)癥分析[J].心肺血管病雜志，2011，30: 183-186．

[2] Siavosh Khonsari et al.心臟外科手術(shù)技術(shù)安全措施與失誤防范[M].4版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社：63-68.

［3］ 孫立忠，常謙，胡曉鵬，等. 一期次全或全主動(dòng)脈替換術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志，2005，43: 1425-1428.

［4］康 凱.22 例 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層手術(shù)止血技巧體會(huì)[J].心肺血管病雜志， 2011 ， 30 ( 6 ）.編輯/王敏