肝硬化食道胃底靜脈破裂出血來勢兇猛，可迅速出現(xiàn)失血性休克。其臨床特征為嘔血及黑便，出血量大，嘔血可呈噴射狀，色澤鮮紅，常伴有慢性肝病史，肝功損害、腹水等癥狀。為提高對該病的搶救成功率，現(xiàn)將我院2000年9月以來收治的58例患者的臨床觀察及護(hù)理體會報告如下：

1 臨床資料

本組58例患者中男性46例，女性12例，年齡16~68歲，平均42歲，從事體力勞動工作、情緒激動、排便不暢等因素下發(fā)病28例，靜息和睡眠中發(fā)病6例，無明顯誘因發(fā)病6例，外科術(shù)后發(fā)病18例。

2 觀察要點(diǎn)

脈搏、血壓等生命體征的異常，直接反映病情的變化，應(yīng)從細(xì)觀察，同時也觀察患者神志變化，嘔血新鮮表明活動性出血，應(yīng)囑患者嚴(yán)格臥床休息，嘔吐物為咖啡色表明陳舊性出血，潛血表明是隱匿性出血，便血而無嘔血表明出血速度緩慢或出血部位較低。但若頻頻便血，色澤較紅，出血量也大，此時伴有腹脹以及腸鳴音亢進(jìn)，故應(yīng)觀察患者腹脹以及腸鳴音的變化以判斷是否繼續(xù)出血或出血已經(jīng)停止。若持續(xù)出血在48h以上，或停止后再出血，經(jīng)保守治療無效應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，采取手術(shù)止血。

3 護(hù)理

3.1首先將患者安排在搶救室，絕對臥床休息，取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸引起窒息。迅速建立靜脈通道快速補(bǔ)充血容量，其原則是先晶體后膠體，先快后慢，對于無心血管疾患的患者，低血容量所致休克期患者快速補(bǔ)液不但安全也是必須的。膠體液應(yīng)以血液代用品及血液為主，必要時可同時開通兩路或三路靜脈通道。測定中心靜脈壓，若一時無法測定應(yīng)監(jiān)測每小時尿量以調(diào)整輸液速度，每小時尿量不足30ml者快速補(bǔ)液，尿量達(dá)到30~50ml/h時放慢補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑施行血管活性藥，低血壓靜脈應(yīng)給予去甲腎上腺注射液靜脈滴入，注意調(diào)整滴速，勿使血壓波動太大。

3.2止血藥物的應(yīng)用全身用藥，本科常用垂體后葉素止血，機(jī)理為收縮內(nèi)臟血管，減少門脈系統(tǒng)的血容量，有利于破損血管處凝血，局部用血管收縮劑，去甲腎上腺素加冰鹽水分次口服，中藥止血。本科協(xié)定方三七4g貝母10g百芨粉10g烏賊骨10g將之研成細(xì)末，用溫開水調(diào)成糊狀，每4~6h口服1次，若加入凝血酶，效果更佳。

3.3三腔管壓迫止血三腔管可壓迫食道胃底曲張靜脈，控制出血，本組58例中急診出血時均放置三腔管，壓迫通常保持48h，一般不超過72h，以免發(fā)生粘膜壓迫性壞死。壓迫期間采取每12h放氣1次，20~30min重新注氣，這樣可以避免發(fā)生粘膜糜爛，減輕不適感，放氣時需要仔細(xì)觀察有無再出血現(xiàn)象，通常放氣時暫不拔管，觀察無再出血可拔除，拔管時囑患者口服20ml石蠟油，增加潤滑度減少摩擦，利于拔管。

4心理護(hù)理

嘔血、便血常增加患者緊張、恐懼，護(hù)士應(yīng)安慰患者，耐心做好解釋工作，說明只要積極主動配合治療及護(hù)理工作，出血會很快得到控制。

5討論

5.1 密切觀察患者病情變化，及時記錄嘔血、便血情況，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，遵醫(yī)囑放置三腔管即可減壓，又可觀察有無活動性出血，如果患者有活動性出血，應(yīng)監(jiān)測生命體征1次/30min，發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)及時通知醫(yī)師，精神萎靡、心率由慢變快、脈壓差變小、疲乏或煩躁不安，應(yīng)配合醫(yī)師積極搶救，在大出血的搶救過程中，用藥品種多而復(fù)雜，常會出現(xiàn)因配伍禁忌而影響搶救效果，護(hù)士因正確掌握并執(zhí)行各種藥物的給藥途徑及給藥時間。

5.2預(yù)防再出血，經(jīng)輸液輸血搶救血壓，脈搏趨于穩(wěn)定時，準(zhǔn)確記錄24h出入量，一方面觀察止血措施的有效，另一方面給繼續(xù)治療提供參考數(shù)據(jù)。輸入液量太少不足以糾正休克，但若過多也會產(chǎn)生嚴(yán)重的的不良后果。

5.3出院指導(dǎo)向患者講解復(fù)發(fā)出血的預(yù)防及出血的癥狀和體征，如腹痛，嘔血、黑便、暈厥等，及時來院就診，定期復(fù)查。避免劇烈活動，在飲食上要少量多餐。切忌生冷、硬、刺激性的食物，忌煙酒及飽食。另外注意繼續(xù)保肝治療，控制及治療肝硬化。

編輯/王海靜