摘要：目的探討“串聯(lián)式”克氏針固定技術(shù)在Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)中應(yīng)用的療效。方法分析自2009年6月~2013年6月，對有完整資料的35例39足Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，在手術(shù)中采用“串聯(lián)式”克氏針固定技術(shù)進行治療，Sanders骨折分型：Ⅲ型28足，Ⅳ型11足。結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪12~36個月（平均19.3個月），骨折全部愈合。術(shù)后并發(fā)癥：切口延遲愈合2例，無感染及皮膚壞死發(fā)生。按Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)效果：優(yōu)26足，良8足，可5足，優(yōu)良率87％。術(shù)后Bohler角平均為33.7°，Gissane角平均為132.4°，均恢復(fù)到正常范圍，骨折術(shù)后均行CT檢查，距下關(guān)節(jié)面臺階均小于1mm。結(jié)論在Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)中應(yīng)用“串聯(lián)式”克氏針固定技術(shù)療效確切，明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使跟骨骨折的手術(shù)治療達到滿意療效。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；Sanders Ⅲ、Ⅳ型；關(guān)節(jié)面；復(fù)位技術(shù)；內(nèi)固定跟骨骨折是足部常見的一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，約占全身骨折發(fā)生率的2%，占跗骨骨折的60%，其中距下關(guān)節(jié)受累約占75％[1]。跟骨骨折以青壯年為多，由于跟骨外形及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，其骨折治療困難，療效較差，嚴(yán)重?fù)p傷后容易遺留后遺癥。跟骨骨折治療關(guān)鍵是最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)、高度、寬度和關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)面即使殘留小的臺階也能引起距下關(guān)節(jié)負(fù)重和接觸點發(fā)生改變，導(dǎo)致持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。自2009年6月~2013年5月，在手術(shù)中采用“串聯(lián)式”克氏針固定技術(shù)治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折35例39足，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組35例（39足），其中男25例，女10例，年齡22~61歲，平均36.8歲。單側(cè)31例，雙側(cè)4例。致傷原因：高處墜落傷30例（34足），車禍傷2例，擠壓傷3例，均為閉合性骨折。合并胸腰椎骨折9例，腦外傷1例，骨盆骨折2例，四肢長管狀骨骨折3例。所有患者術(shù)前均攝跟骨側(cè)位、軸位片及螺旋CT三維重建。骨折按Sanders骨折分型[3]：Ⅲ型28足，Ⅳ型11足，受傷至手術(shù)時間：6~14d，平均9d。

1．2方法

1．2．1術(shù)前處理石膏托臨時固定，抬高患肢，冰敷、脫水消腫對癥處理，腫脹消退，跟骨外側(cè)皮膚出現(xiàn)“皮紋征”出現(xiàn)，于傷后6~14d左右進行手術(shù)。

1．2．2 手術(shù)方法在硬膜外麻醉下、止血帶控制下進行，取健側(cè)臥位，采用外側(cè)擴大“L”形切口，切口取圓弧形，自外踝尖上4~6cm、腓骨后緣與跟腱中點處，縱行向下，至足底外側(cè)皮膚紅白交接處轉(zhuǎn)向前，達第5跖骨基底上緣。切開皮膚、皮下組織及筋膜，切開時注意保護腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱，勿行皮下剝離，在跟骨骨膜下銳性剝離，形成包括腓骨長、短肌腱的骨筋膜瓣，向跟骨近端及前端掀起，顯露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)。術(shù)中用3枚1.6mm克氏針分別釘入距骨體、外踝、骰骨，將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙外、后側(cè)。在盡量保持外側(cè)壁骨塊形態(tài)完整前提下，利用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，把外側(cè)壁骨塊呈活頁狀分翻開，利用“串聯(lián)式” 克氏針固定技術(shù)復(fù)位跟骨后距關(guān)節(jié)面，用一枚斯氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)橫行插入，輔助跟骨體部或跟骨結(jié)節(jié)骨折塊的復(fù)位，然后將增寬的跟骨內(nèi)外側(cè)進行對向擠壓復(fù)位，恢復(fù)跟骨寬度，行跟骨外側(cè)鈦板固定。C臂機透視攝片，觀察跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面是否滿意?？p合切口，切口放置引流管，患肢小腿石膏托固定于中立位。

1.3術(shù)后處理常規(guī)放置引流管，24h后改為負(fù)壓引流，48h拔出引流管；常規(guī)使用抗生素、活血藥、脫水劑；14d左右拆線，滲出超過1w者，適當(dāng)延長拆線時間；抬高患肢，24h后足趾被動活動，48h后，足趾、腓腸肌主動活動。3個月內(nèi)不負(fù)重行走，3個月后根據(jù)X線片結(jié)果確定部分或完全負(fù)重活動。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲隨訪，時間8~36個月（平均17.6個月），無內(nèi)固定物松動或斷裂現(xiàn)象，骨折全部愈合。術(shù)后并發(fā)癥：切口延遲愈合3例，無感染及皮膚壞死發(fā)生。按Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)效果：優(yōu)26足，良8足，可5足，優(yōu)良率87％。X線評價：所有患者手術(shù)前后均攝跟骨側(cè)、軸位片，骨折平均愈合時間為2.4個月。術(shù)后Bohler角平均為33.7°，Gissane角平均為132.4°，均恢復(fù)到正常范圍。

3討論

3．1治療方法選擇由于跟骨主要為松質(zhì)骨，跟骨骨折多累及距下關(guān)節(jié)面，跟骨骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)足跟高度及寬度，最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)。Sanders 分型是目前跟骨骨折最常用的分型方法，能充分的反應(yīng)跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度，Sanders的分型方法對跟骨骨折治療方法的選擇及預(yù)后的判斷有重要意義[2]。Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折是其中最嚴(yán)重的骨折類型，累及關(guān)節(jié)面，造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨變寬。治療跟骨骨折，距下關(guān)節(jié)的重建以及恢復(fù)跟骨的長度和寬度是取得良好療效的關(guān)鍵因素[3]。手術(shù)治療切開復(fù)位能整復(fù)塌陷的距下關(guān)節(jié)面、恢復(fù)跟骨的長度、高度和寬度，進而恢復(fù)足的生物力學(xué)特性，最主要的是可以直接觀察損傷的情況，直視下進行骨折復(fù)位，直接了解關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量，可更好地糾正跟骨變寬及內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及跟骨關(guān)節(jié)面平整，但有些學(xué)者研究認(rèn)Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，骨折粉碎程度高，波及較多的跟骨關(guān)節(jié)面，且骨質(zhì)塌陷程度高，手術(shù)復(fù)位難度高，治療效果較差［4-5］本研究結(jié)果顯示，采用“串聯(lián)式”克氏針固定技術(shù)可變復(fù)雜骨折為簡單骨折，能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，是跟骨骨折的有效治療方法。

3.2 術(shù)中注意事項及固定技術(shù)要點①手術(shù)時機選擇 跟骨外側(cè)軟組織較薄，跟骨表面為致密結(jié)締組織，皮膚血供差，抗感染能力差，術(shù)后易并發(fā)感染，皮膚壞死、切口裂開等。手術(shù)時機的選擇應(yīng)視局部軟組織情況、并發(fā)損傷及患者的全身狀況決定，骨折后7~14d跟骨切口部位出現(xiàn)皮膚皺褶是決定手術(shù)的一個標(biāo)志，但不宜超過2w，因為這樣將導(dǎo)致骨折復(fù)位困難。②手術(shù)入路 術(shù)中勿行皮下剝離，在跟骨骨膜下銳性剝離，用克氏針“點狀接觸”技術(shù)，避免用拉鉤牽引皮膚，減少皮膚壞死的發(fā)生。③手術(shù)復(fù)位及固定技巧 在SandersⅢ型、Ⅳ型骨折手術(shù)時，由于存在三部分、四部分骨塊需要復(fù)位，所以出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位不良的可能較之Ⅱ型骨折要大。利用“串聯(lián)式” 克氏針固定技術(shù)復(fù)位跟骨后距關(guān)節(jié)面，將Ⅲ型、Ⅳ型骨折變?yōu)棰蛐凸钦?。載距突因其上有跟距韌帶，下方有拇長屈肌腱，內(nèi)側(cè)有趾長屈肌腱，加上其上方關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和韌帶附著，在跟骨骨折中極少發(fā)生移位，因此載距突可作為骨折塊復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)點及起始點，骨折復(fù)位應(yīng)從前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)復(fù)位。SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折，復(fù)位跟骨后距關(guān)節(jié)面時，用一枚克氏針自外向內(nèi)將中間骨塊固定至載距突，觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，關(guān)節(jié)面無臺階、復(fù)位良好，再平行穿入一枚克氏針，固定骨塊，防止旋轉(zhuǎn)及移位，將兩枚克氏針從跟骨內(nèi)側(cè)皮膚穿出，使克氏針針尾埋入中間骨塊骨質(zhì)內(nèi)，使兩骨塊成為一完整骨塊，并以此為標(biāo)準(zhǔn)將多個中間骨塊及外側(cè)骨塊，以“串聯(lián)方式”完成后距關(guān)節(jié)面的復(fù)位和固定?！按?lián)式”克氏針固定技術(shù)還可以將中間骨塊及外側(cè)骨塊在直視下先行克氏針固定，保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，再將中間及外側(cè)骨塊固定至載距突，克氏針從跟骨內(nèi)側(cè)皮膚穿出，以免影響跟骨外側(cè)壁的復(fù)位及鋼板的放置。④關(guān)于植骨 跟骨骨折線常沿跟骨內(nèi)骨小梁稀松區(qū)分布，大部分跟骨骨折無需植骨，因為經(jīng)跟骨鋼板固定在后距關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)、跟骨前突（跟骨高骨密度區(qū)）的螺釘足以維持骨折的復(fù)位，缺損區(qū)松質(zhì)骨可被新生骨填塞。⑤切開復(fù)位的關(guān)鍵 是恢復(fù)后距關(guān)節(jié)面復(fù)位、結(jié)節(jié)部骨塊與載距突或內(nèi)側(cè)壁骨塊的軸向排列，保證內(nèi)側(cè)壁骨折無內(nèi)翻成角。

總之，“串聯(lián)式” 克氏針固定技術(shù)能有效的整復(fù)塌陷的距下關(guān)節(jié)面，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)、高度、寬度，從而明顯降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使跟骨骨折的手術(shù)治療達到滿意療效。

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編輯/王敏