摘要：目的 觀察聯(lián)合尼莫司汀聯(lián)合同期放療治療惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的療效。方法 將75例腦轉(zhuǎn)移患者隨機(jī)分為單純放療組（37例）和同步放化組（38例）。單純放療組：全腦照射( WBRT) 為 DT 2Gy /次5 次/w，總劑量50~60Gy。同步放化組：全腦放療開始的第1d同時(shí)靜脈滴注尼莫司汀2mg /kg， d1，每4~6 w重復(fù)，共使用2~6個(gè)療程。聯(lián)合同期放療，結(jié)果單純放療組與同步放化組有效率分別為48.6%，73.7%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 尼莫司汀聯(lián)合同期放療治療腦轉(zhuǎn)移瘤在近期療效，生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于單純放療組，不良反應(yīng)可以耐受。

關(guān)鍵詞：腦轉(zhuǎn)移瘤；尼莫司??；化學(xué)治療；放射治療腦轉(zhuǎn)移瘤是指顱外惡性腫瘤累計(jì)腦實(shí)質(zhì)、腦脊膜、腦神經(jīng)和顱內(nèi)血管的轉(zhuǎn)移性腫瘤，最常見為腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移。未經(jīng)治療的腦轉(zhuǎn)移瘤患者， 平均生存期僅為 1 個(gè)月［1］。本院于2007年1月~2012年1月采用放療聯(lián)合尼莫司汀治療腫瘤腦轉(zhuǎn)移，并與同期單純接受放療的患者進(jìn)行比較，臨床效果比較滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2007年1月~2012年1月均經(jīng)SCT或磁共振成像（MRI）證實(shí)為晚期腫瘤腦轉(zhuǎn)移癌患者75例，心、肝、腎臟器功能檢查基本正常，KPS評(píng)分＞60分，預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上。男40例，女35例，年齡30~75歲，中位年齡57歲。引起腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)實(shí)體腫瘤為：肺癌38例、乳腺癌18例、、消化道腫瘤10例，鼻咽癌3例，甲狀腺癌、腎及其他腫瘤6例。轉(zhuǎn)移情況：孤立性轉(zhuǎn)移30例，多發(fā)性轉(zhuǎn)移45例。按治療方法分為兩組，單純放療組37例，單純接受放療；同步放化組38例：接受尼莫司汀聯(lián)合同期放療。

1.2 方法放療方案：在普通模擬機(jī)下定位設(shè)局部照射野，放療方法：采用先給予全腦放療，常規(guī)分割放療40例，2Gy/次，5次/w，總劑量40Gy /3~5w；對(duì)轉(zhuǎn)移灶局部縮野推量，放療達(dá)總劑量50~60Gy /25~30F/5~6w。

單純放療組：?jiǎn)渭冃蟹暖?。同步放化組：在放療基礎(chǔ)上加用尼莫司汀，放療開始第1d予尼莫司汀2mg/kg，用0.9%生理鹽水250mL溶解進(jìn)行靜脈滴注。4w后重復(fù)使用，連續(xù)使用2~6療程。用藥前后進(jìn)行血尿常規(guī)及肝腎功能檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 按RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：測(cè)量所有目標(biāo)病灶的最長(zhǎng)徑，并計(jì)算所有目標(biāo)病灶的最長(zhǎng)徑之和，與基線狀態(tài)的最長(zhǎng)徑之和相比，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為： 完全緩解（CR）:所有病灶消失，且維持4w以上；部分緩解（PR）:基線病灶最長(zhǎng)徑之和至少減少30%，且維持4w以上；病變進(jìn)展（PD）:基線病灶最長(zhǎng)徑之和較治療前增加20%， 或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定（SD）:介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。

1.3.2神經(jīng)癥狀緩解和KPS評(píng)分改善情況比較兩組患者頭痛、嘔吐、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊等癥狀好轉(zhuǎn)，KPS評(píng)分提高10分以上為有效情況。治療前和治療結(jié)束時(shí)各評(píng)價(jià)一次。

1.3.3不良反應(yīng)化療反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)的分度標(biāo)準(zhǔn)，放療反應(yīng)按RTOG 急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，均分為 0~Ⅳ度

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11. 0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較單純放療組37例局部控制有效率( RR=PR+CR)為 48.6%（18/37），同步放療組38例局部控制有效率73.7%（28/38）；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.954，P＜0.05)。疾病控制率( DCR=PR+CR+NC)單純放療組和同步化療組分別56.8%，86.9%。見表1。

注:與單純放療組比較，*P<0.05。

2.2 神經(jīng)癥狀改善情況同步放化組神經(jīng)癥狀改善例數(shù)高于單純放療組，KPS評(píng)分提高10分以上情況：同步放化組為67.6%（25/37），單純放療組為81.6%（31/38）。

2.3中位生存期本組患者隨訪至2014年1月，單純放療組中位生存期( MST) 為 7.6個(gè)月，同步放化療組 MST為10.5個(gè)月。

2.4 不良反應(yīng)兩組患者在腦放療劑量達(dá)10~20Gy時(shí)，部分患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心反應(yīng) ， 考慮放療引起腦水腫，顱內(nèi)壓升高，多為急性放療反應(yīng)Ⅰ~Ⅱ 度，予以脫水、激素對(duì)癥治療后緩解。白細(xì)胞下降同步放化組發(fā)生率為(12/38)31.6%，其中Ⅲ-Ⅳ度白細(xì)胞下降發(fā)生率為10.5%(4/38)，單純放療組為(5/37)13.5%，均為Ⅰ-Ⅱ度，比單純放療組重，經(jīng)注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療，口服升白藥等可恢復(fù)。血紅蛋白下降率及血小板下降率均為Ⅰ~Ⅱ 度，單放組為16%和8%，聯(lián)合組分別為為25% 和 14% ，經(jīng)治療恢復(fù)正常。輕中度消化道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后均可耐受，肝功能損害，單純放療組為0，同步放化組有2例患者出 現(xiàn)Ⅰ度轉(zhuǎn)氨酶升高。未見腎功能損害及明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療反應(yīng)。

3 討論

原發(fā)惡性實(shí)體腫瘤患者中，文獻(xiàn)報(bào)道約20~40%可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多來源于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、腎癌及其他腫瘤等[2]。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤占50%以上。實(shí)體腫瘤多伴有全身其他部位如肺、肝、骨轉(zhuǎn)移。本組中以肺癌和乳腺癌多見。對(duì)腦轉(zhuǎn)移治療目前主要有手術(shù)、放療、化療、激素及靶向治療等。

全腦放射治療從70年代開始，成為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，中位生存時(shí)間由單純對(duì)癥處理的1~2個(gè)月提高到4 ~6 個(gè)月［1］。盡管接受了全腦放射治療，腦轉(zhuǎn)移瘤患者仍有較高的死亡率，仍有50%的患者死于顱內(nèi)進(jìn)展。Qin等研究表明， 腦部放療后血腦屏障通透性明顯增加，放療不僅可以殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)可以明顯開放血腦屏障，化療藥物能通過破壞的血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，提高化療效果。尼莫司汀( ACNU) 是新型亞硝脲類抗腦瘤藥物，可以穿透血腦屏障。主要抗癌機(jī)制是使細(xì)胞內(nèi)DNA 烷化，引起 DNA低分子化，抑制 DNA 合成［3］。因其脂溶性高， 分子量小，可通過血腦屏障，腦組織中分布好。尼莫司汀可是腫瘤細(xì)胞集中在放療敏感的M期和G2期，與放療有協(xié)同作用。其用法簡(jiǎn)單比卡氮芥的耐受性和有效率更高。已有研究證實(shí)，尼莫司汀用于治療腦轉(zhuǎn)移瘤， 取得一定效果[4，5] 。

本研究采用尼莫司汀同步放療治療腦轉(zhuǎn)移瘤，總有效率73.7%，疾病控制率86.8%，中位生存期為10.5個(gè)月，同步放化組優(yōu)于單純放療組。在放療期間同步尼莫司汀化療，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率、白細(xì)胞下降發(fā)生率雖較高。結(jié)果提示放療同步尼莫司汀化療治療腦轉(zhuǎn)移瘤有較好的療效和安全性。

近年報(bào)道［3］在腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方案中，有立體定向放射外科治療，靶向治療，新型化療藥等，對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤效果較好，但相對(duì)較貴， 以伽瑪?shù)稙槔?，每人每次約需費(fèi)用為2萬元左右。替莫唑胺是 DTIC 的新型衍生物，屬于烷化劑類，是一種口服的細(xì)胞毒性藥物［3］，同步放療也顯示較好療效，但2周期化療需15000元左右，價(jià)格較貴。全腦普通放射治療操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低，平均費(fèi)用大約5000元，總療程 5~6w，尼莫司汀2周期化療約需5000元。二者均在農(nóng)合報(bào)銷范圍。結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院設(shè)備及患者意愿，可在基層醫(yī)院使用。

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