摘要：目的 探討院外延續(xù)管理對(duì)2型糖尿病患者控制血糖的影響。方法 將60例2型糖尿病患者隨機(jī)分為觀察組(30例)和對(duì)照組(30例)，觀察組患者接受為期4個(gè)月的定期電話隨訪及控制血糖的個(gè)體化指導(dǎo)，對(duì)照組僅出院時(shí)接受常規(guī)的糖尿病患者健康教育。比較干預(yù)4個(gè)月末兩組患者早餐前血糖、早餐后2h血糖及空腹糖化血紅蛋白的控制水平。結(jié)果 干預(yù)后觀察組早餐前血糖、早餐后2h血糖及空腹糖化血紅蛋白的控制水平及遵醫(yī)依從與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 院外延續(xù)管理能有利于2型糖尿病患者的血糖控制。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；院外延續(xù)管理；糖化血紅蛋白；遵醫(yī)依從性糖尿病（diabetes mellitus）是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起[1]。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變，功能減退及衰竭[1，2]，使患者生活質(zhì)量降低、壽命縮短、病死率增高[2]。

近30年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。據(jù)全國(guó)糖尿病調(diào)查的流行病學(xué)資料顯示：1980年糖尿病的患病率為0.67%，2008年急劇上升到9.7%，成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)，其中農(nóng)村約4310萬(wàn)，城市約4930萬(wàn)。在患患者群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其他類(lèi)型糖尿病僅占0.7%[3]。

限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是終身性的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過(guò)控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來(lái)消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，糖尿病遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命[1，4，5]。為了達(dá)到這一目標(biāo)，故應(yīng)建立較完善的糖尿病教育和管理體系。因此，我們采取了院外延續(xù)管理的方法，對(duì)2型糖尿病患者出院后繼續(xù)進(jìn)行教育和指導(dǎo)，并比較分析此方法對(duì)患者控制血糖的效果。

本次調(diào)查研究時(shí)間為2012年12月~2013年11月，共60例患者，分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。具體如下。

1資料與方法

1．1一般資料全部60例均為我院內(nèi)分泌科住院患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，男10例，女20例；年齡50～69歲，平均(58.1±4.9)歲。對(duì)照組30例，男9例，女21例；年齡50～70歲，平均(60.0±6.0)歲。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1．2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加上以下3個(gè)條件之一：a.空腹血糖(FPG)>7．0 mmol/L；b.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后2h血糖>11．1 mmol/L；c.隨機(jī)血糖>11．1 mmol/L。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立；②選擇患者年齡為50~70歲；③思維正常，語(yǔ)言能力正常，小學(xué)及以上文化程度；④經(jīng)濟(jì)條件允許，交通條件允許能按時(shí)復(fù)診；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：a.妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史；b.多囊卵巢綜合征；c.宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)；d.Ⅰ型糖尿??；e.急性糖尿病并發(fā)癥。

1．3方法

1．3．1建立糖尿病患者健康檔案包括患者一般情況，如姓名、性別、年齡、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話、微信或QQ；患者血糖監(jiān)測(cè)記錄及治療記錄。

1．3．2 教育內(nèi)容①對(duì)糖尿病患者及家屬給予常規(guī)性健康知識(shí)培訓(xùn)，讓患者了解糖尿病的自然進(jìn)程與危害、影響血糖的因素及控制血糖的措施；②指導(dǎo)自我血糖監(jiān)測(cè)的方法，規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖變化，使血糖盡量控制在正?；蚪咏７秶?；③指導(dǎo)患者及家屬合理使用降糖藥物，包括規(guī)范的胰島素注射技術(shù)；④?chē)?yán)格控制飲食；⑤指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；⑥指導(dǎo)發(fā)生低血糖時(shí)的應(yīng)對(duì)措施。

1．3．3實(shí)施方法對(duì)照組：出院時(shí)給予口頭告知上述教育內(nèi)容，并將教育內(nèi)容制成小冊(cè)子贈(zèng)予患者，并叮囑其每月返院復(fù)診，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，科室成立一個(gè)健康隨訪團(tuán)隊(duì)，由1名主治醫(yī)師及5名護(hù)士組成，所有成員均有責(zé)任心，工作能力、溝通能力好，在內(nèi)分泌科工作滿2年的或2年以上，并經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的糖尿病教育培訓(xùn)。進(jìn)行1次/w電話隨訪，20min/次以上，隨訪時(shí)間4個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括監(jiān)督記錄血糖次數(shù)、數(shù)值、低血糖、低血糖癥狀、胰島素注射指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、指導(dǎo)定時(shí)門(mén)診訪視，并提醒患者參與每月的糖尿病友之家活動(dòng)。主治醫(yī)師及護(hù)士根據(jù)每次隨訪的資料，包括心理狀態(tài)、對(duì)藥物治療及飲食治療的認(rèn)識(shí)、就醫(yī)依從性、血糖控制情況及存在的情況等，及時(shí)為患者調(diào)整健康教育方案，并給予指導(dǎo)幫助。

1．4觀察指標(biāo)及方法收集患者出院時(shí)及4個(gè)月后早餐前血糖、早餐后2h血糖及空腹糖化血紅蛋白的數(shù)值，就醫(yī)依從性，并將結(jié)果存放在健康檔案中，進(jìn)行比較。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)描述采用（x±s）、構(gòu)成比，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白的控制情況兩組患者出院時(shí)及出院后4個(gè)月空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白的控制情況的比較，見(jiàn)表1、表2。

由表2可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)院外延續(xù)管理干預(yù)后，觀察組空腹血糖、餐后2h血糖與糖化血紅蛋白的控制情況較對(duì)照組的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別是：0.039，0.003，0.004；均小于0.05），且較對(duì)照組改善。

2.2低血糖發(fā)生情況兩組患者發(fā)生低血糖的情況，見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，觀察組患者發(fā)生低血糖3例，其中1例發(fā)生2次低血糖，其余2例均發(fā)生低血糖1次；對(duì)照組患者發(fā)生低血糖5例，其中2例發(fā)生2次低血糖，其余3例均發(fā)生低血糖1次。觀察組患者低血糖發(fā)生情況較對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.317，>0.05）。

2.3遵醫(yī)依從性評(píng)估兩組患者就醫(yī)依從性的比較，見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，觀察組的遵醫(yī)依從性與對(duì)照組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，且較對(duì)照組改善。

3討論

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種治療手段間的聯(lián)合治療[6，7]。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終[7，8]。每位糖尿病患者一旦診斷即應(yīng)接受糖尿病教育，糖尿病教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。住院期間規(guī)范治療與健康教育的時(shí)間終歸是短暫的，更重要的則是出院后維持住院期間的依從性，然而出院后大部分患者缺乏自我管理技能和自信心[9]，院外延續(xù)管理就要起到核心作用，采取定時(shí)電話隨訪、定期上門(mén)服務(wù)、隨時(shí)接受咨詢(xún)等措施，鞏固健康知識(shí)，提高用藥的依從性，使患者更好地控制血糖，從而使生活質(zhì)量提高。

本研究結(jié)果顯示：①經(jīng)過(guò)院外延續(xù)管理干預(yù)后，觀察組空腹血糖、餐后2h血糖與糖化血紅蛋白的控制情況較對(duì)照組改善程度更高。院外延續(xù)管理的方式針對(duì)性強(qiáng)，更易于個(gè)體化。其教育和指導(dǎo)可根據(jù)每次隨訪結(jié)果做相應(yīng)的調(diào)整，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話隨訪促使患者及家屬主動(dòng)關(guān)注患者的血糖控制情況，并不斷修改和完善自己的治療方案與生活方式，減少患者的生理與心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過(guò)每月的\"糖尿病友之家\"活動(dòng)，給患者提供密切聯(lián)系和經(jīng)驗(yàn)交流的平臺(tái)，更好地激發(fā)患者正性的自我認(rèn)知和自我評(píng)價(jià)，促進(jìn)疾病康復(fù)；②在兩組患遵醫(yī)依從性比較中，觀察組的遵醫(yī)依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組。這主要是因?yàn)槊看坞S訪，醫(yī)護(hù)人員都耐心地解答患者的疑慮，提供必要的幫助，使患者對(duì)自己的病情、藥物治療及飲食治療有較全面的認(rèn)識(shí)，血糖得到了較好地控制，從而提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度與信任度。由此可見(jiàn)，有效的院外延續(xù)管理在2型糖尿病患者的血糖控制中有著不可忽視的作用。

此外，雖然兩組患者低血糖發(fā)生情況的比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于干預(yù)的時(shí)間還不夠長(zhǎng)，或是觀察的例數(shù)還較少。由于經(jīng)費(fèi)和人力資源的限制，本研究干預(yù)時(shí)間較短，并且只采取了個(gè)體化的院外延續(xù)管理的方式，這種方式相對(duì)需要較多的醫(yī)護(hù)人員參與。其他院外延續(xù)管理方式，如社區(qū)性的院外延續(xù)管理方式可將糖尿病的相關(guān)教育與指導(dǎo)一次性普及給更多的患者，但其效果如何有待進(jìn)一步研究。

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編輯/哈濤