摘要：目的 探討指固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損臨床效果。方法 對(duì)51例63指皮膚軟組織缺損運(yùn)用指固有動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果 63指皮瓣全部成活，隨訪(fǎng)3～9 個(gè)月， 平均5 個(gè)月， 外形和功能恢復(fù)滿(mǎn)意。結(jié)論 指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣具有易于切取、不犧牲指固有血管神經(jīng)、外形良好等優(yōu)點(diǎn)， 實(shí)用性強(qiáng)。

關(guān)鍵詞：指動(dòng)脈背側(cè)支；組織缺損；皮瓣手指因外傷致皮膚軟組織缺損及肌腱、骨外露在臨床上很多見(jiàn)。傳統(tǒng)方法多采用V-Y皮瓣、鄰指皮瓣、指固有動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)。我科自2008年3月~2011年3月應(yīng)用指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚組織缺損、骨外露54例63指，療效滿(mǎn)意。

1資料與方法

1.1一般資料本組51例，63指，男41例49指，女10例14指；年齡21～63歲，平均41.5歲。皮膚軟組織缺損位于末節(jié)指腹34指，指背21指，側(cè)方8指。致傷原因：機(jī)器沖壓傷23 指，絞扎傷27 指，切割傷13 指。缺損面積0.6cm×1.0cm～2.0cm×3.2cm；其中拇指11 例，食指23 例，中指14 例，環(huán)指15 例，其中均有指骨外露。

1.2方法皮瓣的設(shè)計(jì)：根據(jù)創(chuàng)面大小、形態(tài)，在傷指近節(jié)指背或中節(jié)指背設(shè)計(jì)大于創(chuàng)面1～2mm的皮瓣。血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為指間關(guān)節(jié)背側(cè)支起始端即指間關(guān)節(jié)掌橫紋端近端約0.5cm，血管蒂為指動(dòng)脈指間關(guān)節(jié)背側(cè)支及其周?chē)鷮?mm 的筋膜蒂。皮瓣范圍：近側(cè)可達(dá)掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端， 遠(yuǎn)側(cè)可達(dá)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端，在蒂同側(cè)為側(cè)中線(xiàn)，蒂對(duì)側(cè)可超過(guò)指背中線(xiàn)，但不能超過(guò)對(duì)側(cè)側(cè)中線(xiàn)[1]。

皮瓣的切?。罕蹍猜樽?，止血帶控制下手術(shù)。按設(shè)計(jì)線(xiàn)于近端切開(kāi)，在伸肌腱腱膜淺面游離，將皮緣與深部組織縫合一針，按此層面切開(kāi)皮瓣四周并游離，切斷并結(jié)扎指背靜脈近端， 將指背靜脈的遠(yuǎn)端帶入皮瓣內(nèi)。在游離血管蒂時(shí)， 應(yīng)連同其周?chē)鷮捈s0.5cm 的筋膜組織一并游離，確保皮瓣靜脈回流良好[2]。皮瓣全部掀起后， 放松止血帶， 如皮瓣邊緣滲血， 即可逆行轉(zhuǎn)移至指端創(chuàng)面， 皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合。在皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)需注意蒂部的位置， 不能成銳角、扭曲或過(guò)緊， 皮瓣和創(chuàng)緣縫合時(shí)張力不能過(guò)大， 以免壓迫血管蒂。供區(qū)用全厚皮片覆蓋， 并加壓打包。取皮區(qū)選擇在前臂近端尺側(cè)， 均可一期閉合。

2結(jié)果

54例63指皮瓣均成活。手術(shù)時(shí)間60～90min，平均80min。6例術(shù)后12h皮瓣出現(xiàn)張力性水泡及發(fā)紺， 原因?yàn)榈俨窟^(guò)緊或輔料包裹過(guò)緊， 拆除過(guò)緊縫線(xiàn)或松解輔料后皮瓣恢復(fù)正常顏色。經(jīng)3～9個(gè)月隨訪(fǎng)，無(wú)1例皮瓣感染，皮瓣的血供、皮膚質(zhì)地及彈性良好，皮瓣及植皮均無(wú)明顯攣縮，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯影響，患指外形及功能均滿(mǎn)意。

典型病例：患者，男，41歲，因機(jī)器擠壓致右示指指腹軟組織缺損約1.5cm×1cm軟組織缺損，急診行指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣一期愈合。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查皮瓣及植皮均無(wú)明顯攣縮，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。見(jiàn)圖1、圖2。

3討論

3.1應(yīng)用解剖指背動(dòng)脈網(wǎng)由掌背動(dòng)脈的終末支與指固有動(dòng)脈的背側(cè)支相互吻合構(gòu)成。手指背側(cè)皮膚主要由指固有動(dòng)脈背側(cè)支供血， 由掌背動(dòng)脈終末支形成的指背動(dòng)脈（這句話(huà)承接關(guān)系不太明確，建議改成\"而指背動(dòng)脈由掌背動(dòng)脈終末支匯成\"）， 血管細(xì)短， 主要參與對(duì)指背近節(jié)皮膚的供血。Bene等研究認(rèn)為， 指固有動(dòng)脈在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平向指背側(cè)發(fā)出的交通支為指動(dòng)脈終末背側(cè)支。指固有動(dòng)脈在向遠(yuǎn)端行走過(guò)程中， 沿途向背側(cè)發(fā)出4個(gè)分支， 分別和背側(cè)血管交通， 分別位于手指近節(jié)的中段和遠(yuǎn)1/3段， 手指中節(jié)的中段和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平。解剖研究證實(shí)指動(dòng)脈終末背側(cè)支的發(fā)出位置、數(shù)目恒定， 很少變異[3]。指動(dòng)脈背側(cè)支之間有豐富的血管吻合， 因此皮瓣的血供豐富， 可切取任意一側(cè)的血管為蒂[4]。但由于手指存在優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，對(duì)示、中指應(yīng)盡量切取尺側(cè)，環(huán)、小指盡量切取橈側(cè)。

3.2手指軟組織缺損的治療目的是盡可能恢復(fù)手指的外形及功能。傳統(tǒng)方法常采用鄰指皮瓣、筋膜皮瓣、交臂皮瓣、腹部皮瓣、指固有動(dòng)脈皮瓣[5]。鄰指皮瓣雖然供區(qū)質(zhì)地良好，但是也存在需要多次手術(shù)以及不利于早期活動(dòng)和功能康復(fù)等缺點(diǎn)；腹部皮瓣和交臂皮瓣存在術(shù)后管理困難、住院時(shí)間長(zhǎng)、患者花費(fèi)大、皮瓣臃腫、需要再次手術(shù)斷蒂等缺點(diǎn)；指固有動(dòng)脈島狀皮瓣存在犧牲一側(cè)指動(dòng)脈等缺點(diǎn)。采用指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)手指皮膚組織缺損克服以上缺點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)。

3.3本手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①血管穿支恒定，不用刻意暴露指背動(dòng)脈網(wǎng)，操作簡(jiǎn)單；②該皮瓣可修復(fù)遠(yuǎn)節(jié)指腹及指背缺損，而且可修復(fù)中節(jié)指腹及指背缺損；③術(shù)后指間關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常；④由于近指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚特點(diǎn)，修復(fù)指腹后外形飽滿(mǎn)、耐磨。

缺點(diǎn)：①供區(qū)創(chuàng)面需植皮修復(fù)；②供區(qū)在暴露部位，手指近節(jié)或中節(jié)背側(cè)留有顯性瘢痕；③此皮瓣面積小，不能同時(shí)修復(fù)指端掌、背側(cè)兩個(gè)方向的皮膚缺損；④該皮瓣不能同時(shí)重建指甲。

3.4手術(shù)要點(diǎn)①切取時(shí)避免損傷指背動(dòng)脈終末支及由掌側(cè)指固有動(dòng)脈發(fā)向背側(cè)的終末背側(cè)支；②皮瓣掀起時(shí)保護(hù)好伸肌腱腱周組織，避免植皮不成活；③術(shù)中皮瓣切取時(shí)至少要帶寬為5mm 的筋膜蒂及皮瓣的近蒂端應(yīng)設(shè)計(jì)三角形的皮蒂， 以減輕皮瓣轉(zhuǎn)移后對(duì)蒂部的卡壓[6]。皮瓣旋轉(zhuǎn)宜明道轉(zhuǎn)移，筋膜蒂要在指固有動(dòng)脈深面通過(guò)，以縮短血管蒂的長(zhǎng)度，使皮瓣無(wú)張力轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面[7]。

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編輯/哈濤