摘要：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)是診斷冠心病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，與經(jīng)股動(dòng)脈徑路相比，經(jīng)橈動(dòng)脈徑路優(yōu)勢更明顯，更低的并發(fā)癥，更高的成功率，更短的住院時(shí)間，使冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的門診化成為現(xiàn)實(shí)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)橈動(dòng)脈路徑；冠狀動(dòng)脈造影；門診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(以下簡稱CAG)是目前診斷冠心病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，CAG不僅能準(zhǔn)確地判斷冠狀動(dòng)脈的病變程度和范圍，還可以通過指出受損血管數(shù)及受損心肌的范圍，準(zhǔn)確地判斷預(yù)后[1]。目前行CAG檢查的途徑有經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)橈動(dòng)脈、經(jīng)肱動(dòng)脈。由于股動(dòng)脈內(nèi)徑較大，不易痙攣，介入操作方便，對于心血管介入醫(yī)生有明顯的方便性和易操作性，因此早期常采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑作為冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的常規(guī)途徑[2]。

1989年，加拿大醫(yī)生Campeau報(bào)道了首例經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影(transradial cononary angiography，TRCAG)[3]，發(fā)現(xiàn)與股動(dòng)脈途徑相比可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率。隨后1992和1993年荷蘭Onze Lieve Vrouwe Gasthuis(OLVG)醫(yī)院的Ferdinand Kiemeneij教授相繼報(bào)告了首例經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)(transradial cononary angioplasty，TRCAP)及介入治療（TRI）[4-5]，引領(lǐng)介入心臟病學(xué)進(jìn)入了又一個(gè)發(fā)展階段。

橈動(dòng)脈相比較股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈具有不嚴(yán)格臥床、創(chuàng)傷小、止血容易、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，易于被患者接受。

近20年該術(shù)式得到廣泛的推廣和普及，目前在國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)中心，如阜外心血管病醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院，TRI已成為主流術(shù)式[6]。

1橈動(dòng)脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈動(dòng)脈為肱動(dòng)脈的終支之一，在橈骨頸高度分出，末端與尺動(dòng)脈掌深支吻合形成掌深弓。在橈骨莖突附近橈動(dòng)脈位置最為表淺，搏動(dòng)容易觸及，是臨床觸摸脈搏的部位，距橈骨莖突近心端2~3 cm處是穿刺部位。從解剖結(jié)構(gòu)上看，橈動(dòng)脈附近無重要的神經(jīng)和血管，因此，不易造成神經(jīng)、血管的損傷。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，橈動(dòng)脈的直徑與身高、體重和體表面積均呈正相關(guān)。北京友誼醫(yī)院對1354例住院患者應(yīng)用超聲多普勒進(jìn)行了橈動(dòng)脈內(nèi)徑測量，發(fā)現(xiàn)男性患者中約89．17％右側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑3．20 mm，86．64％左側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑3．20 mm；女性患者中約61．74％右側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑3.20 mm，56．52％左側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑3.20 mm。以上據(jù)數(shù)表明，在我國人口中，絕大多數(shù)患者可適應(yīng)6F導(dǎo)管，多數(shù)男性、半數(shù)以上女性可接受7F導(dǎo)管，部分患者甚至可以使用8F導(dǎo)管操作[7]。

2橈動(dòng)脈路徑與股動(dòng)脈路徑的比較及優(yōu)勢

股動(dòng)脈粗大，穿刺相對容易，不易痙攣，但不易壓迫止血，血腫及假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等血管并發(fā)癥發(fā)生率高，患者臥床下肢制動(dòng)12 h以上，增加患者痛苦，尤其對于冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)患者，嚴(yán)重血管迷走反射可出現(xiàn)急性或亞急性血栓形成[8]，甚至并發(fā)肺栓塞，若搶救不及時(shí)，往往導(dǎo)致患者猝死。安貞醫(yī)院曾報(bào)道多例因冠狀動(dòng)脈造影及介入治療后并發(fā)肺栓塞而死亡的患者[9]。

與股動(dòng)脈路徑相比，橈動(dòng)脈相對優(yōu)勢更顯著：①位置表淺，易于壓迫止血；②周圍無重要的血管和神經(jīng)，顯著減少出血合并癥和血管及神經(jīng)的損傷，術(shù)后穿刺局部并發(fā)癥如出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等發(fā)生率低；③手掌為橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈雙重供血，不易引起手部缺血；④止血方便，血管并發(fā)癥較少，對圍手術(shù)期強(qiáng)化抗凝、抗血栓治療無影響；⑤術(shù)后活動(dòng)不受限制，患者免于臥床痛苦，易于接受， 增加了心功能不全及老年患者手術(shù)機(jī)會(huì)；⑥減輕了患者的緊張、恐懼、焦慮等心理反應(yīng)，不僅改善生活質(zhì)量，而且避免了不良心理反應(yīng)加重冠心病病情，從而改善預(yù)后[10]；⑦術(shù)后護(hù)理減輕，方便醫(yī)護(hù)人員；⑧減少相對住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用；⑨對于雙側(cè)股動(dòng)脈閉塞的患者，可用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑作為替代途徑，為這部分患者贏得介入診治的機(jī)會(huì)[11]。

3經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)范圍在不斷拓展

回顧過去將近20年的TRI手術(shù)發(fā)展歷程，隨著器械及技術(shù)的成熟，目前TRI手術(shù)已不僅僅局限于簡單冠狀動(dòng)脈病變， 經(jīng)TRI處理復(fù)雜病變（左主干病變、分叉病變及CTO病變等）已逐漸成為現(xiàn)實(shí)。經(jīng)橈動(dòng)脈處理無保護(hù)左主干病變的可行性已得到廣泛認(rèn)可。何夢等[12]對61例無保護(hù)左主干病變行TRI治療，研究結(jié)果表明經(jīng)橈動(dòng)脈處理無保護(hù)左主干病變安全有效。近幾年關(guān)于經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈處理左主干病變的對比分析研究顯示兩種術(shù)式療效相似，且TRI術(shù)并發(fā)癥較低[13]。北京安貞醫(yī)院橈動(dòng)脈診療中心自2002年l月開始行經(jīng)撓動(dòng)脈途徑無保護(hù)左主干病變的介入治療以來，其中在130余例連續(xù)病例研究中，手術(shù)成功率100％，>90％病例應(yīng)用6 F導(dǎo)引導(dǎo)管，手術(shù)療效與傳統(tǒng)路徑相當(dāng)[6]。經(jīng)撓動(dòng)脈應(yīng)用6 F導(dǎo)引導(dǎo)管處理復(fù)雜冠狀動(dòng)脈分叉病變對術(shù)者要求較高，需要術(shù)者非常清楚所應(yīng)用器械的性能、尺徑及導(dǎo)引導(dǎo)管的兼容情況。經(jīng)橈動(dòng)脈處理冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性(CTO)病變已成為普遍接受的事實(shí)，療效與股動(dòng)脈入路相似，且無嚴(yán)重血管并發(fā)癥發(fā)生，是較為安全、可行的手術(shù)徑路[14]。

AMI仍以直接冠狀動(dòng)脈介入治療占主導(dǎo)地位，橈動(dòng)脈入徑較股動(dòng)脈入徑在減少穿刺局部并發(fā)癥、增加患者舒適度等方面占據(jù)絕對優(yōu)勢，Hetherington進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行直接PCI的可行性研究發(fā)現(xiàn)，入選2004~2008年排除心源性休克的ST段抬高型心肌梗死患者1051例，橈動(dòng)脈手術(shù)成功率為92．1％、主要心血管事件發(fā)生率為0．5％、術(shù)中血管開通時(shí)間為17 min，而股動(dòng)脈分別為89．9％、1．3％和17 min，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)我們還應(yīng)該注意，橈動(dòng)脈較細(xì)，容易引起痙攣，對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱或術(shù)中需置人臨時(shí)起搏器的患者，應(yīng)選擇股動(dòng)脈穿刺，以減少操作中因頻繁更換手術(shù)入徑而延長手術(shù)時(shí)間，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

4經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的未來展望

目前，我國行冠狀動(dòng)脈造影檢查大多需住院進(jìn)行，且手術(shù)費(fèi)用高，限制了部分患者的需要。隨著造影技術(shù)和器械的發(fā)展，TRI的高效性及安全性已得到證實(shí)，與傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈路徑相比，優(yōu)勢明顯，同時(shí)醫(yī)院門診的醫(yī)護(hù)設(shè)施已逐漸完善，這些都為門診開展TRI治療提供了可能。冠狀動(dòng)脈介入診療門診化不但為患者帶來方便，也大大減少社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療操作特有優(yōu)點(diǎn)，TRI治療門診化已成為現(xiàn)實(shí)。近幾年，北京安貞醫(yī)院經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療中心現(xiàn)已經(jīng)開始嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影\"門診一日化\"，效果良好。

盡管安貞醫(yī)院等國內(nèi)一些醫(yī)院已經(jīng)在門診開展了經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影檢查，但TRI門診化仍需要不斷實(shí)踐及完善。我們期待有更加符合前臂動(dòng)脈走行特點(diǎn)、更好支撐力的指引導(dǎo)管。

我認(rèn)為，心血管介入治療的目標(biāo)是，根據(jù)患者個(gè)體情況，選擇最佳的路徑及方式，的以最低的代價(jià)、最小的痛苦解決心血管病變。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，心血管介入技術(shù)將會(huì)迎來更好的發(fā)展機(jī)遇。

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編輯/肖慧