摘要：目的 探討胸腔鏡輔助下純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前逯委熯B枷胸的臨床效果。方法 所有34例患者均行胸腔鏡探查，止血，胸腔內(nèi)凝血塊清除，肺裂傷修補(bǔ)，應(yīng)用胸腔鏡定位肋骨骨折部位，切開(kāi)復(fù)位，并采用爪形肋骨接骨板內(nèi)固定，觀察術(shù)后胸痛，胸悶，氣短，下床活動(dòng)時(shí)間，住院時(shí)間，骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況。結(jié)果 全組34例均臨床愈合，治愈率為100%。平均手術(shù)時(shí)間48.6min，平均住院時(shí)間為10.5d，術(shù)后反常呼吸消失，胸痛均有明顯緩解，胸悶氣促改善，平均2.8d可坐起，6.5d可站立行走，平均骨折愈合時(shí)間為4w，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 胸腔鏡下純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前遢o助治療連枷胸具有微創(chuàng)、安全、固定可靠、組織相容性好及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療連枷胸較理想的方法。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前?；連枷胸研究方法和技術(shù)路線:胸腔鏡是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來(lái)的一種新的外科手段，是一種較為安全、便利、微創(chuàng)的診斷和治療胸部外傷的技術(shù)，目前很多常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)已被胸腔鏡手術(shù)來(lái)替代完成[1]。肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見(jiàn)的形式，多根多處肋骨骨折可因胸壁不穩(wěn)定，出現(xiàn)反常呼吸，形成連枷胸，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙。我院于自2009年1月～2012年6月應(yīng)用胸腔鏡輔助下純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前鍍?nèi)固定治療連枷胸34例，取得了滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組34例術(shù)前均經(jīng)X線攝片檢查或胸部CT三維成像可明確肋骨骨折且移位明顯，其中男性26例，女性8例；年齡18～75歲。致傷原因：肇事傷19例，高處墜落傷8例，牛角撞傷4例，鈍器傷3例。本組合并血?dú)庑?3例，肺挫裂傷20例；合并其他部位損傷11例。全組均在胸腔鏡輔助下應(yīng)用純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前鍍?nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折及連枷胸，同時(shí)統(tǒng)計(jì)我科2009年1月～2012年6月收治行保守治療的胸外傷患者100例，從中選取與手術(shù)患者病情類(lèi)似的40例患者作為對(duì)照組，其中單根多處4例，多根單處16例，多根多處6例，單側(cè)連枷胸12例，雙側(cè)連枷胸2例。其中男31例，女9例，年齡19～76歲。致傷原因與合并傷類(lèi)似。

1.2手術(shù)適應(yīng)證①胸內(nèi)臟器損傷需開(kāi)胸手術(shù)者；②骨折造成胸廓嚴(yán)重變形；③連枷胸；④骨折明顯錯(cuò)位伴有劇烈疼痛或呼吸困難而難以臥床者；⑤合并活動(dòng)性血胸。

1.2.1內(nèi)固定組我科手術(shù)治療方法：本組患者全身麻醉氣管內(nèi)插管后取健側(cè)臥位；先行用胸腔鏡探查胸腔內(nèi)情況，止血并清除血凝塊，檢查肺損傷程度，必要時(shí)行修補(bǔ)術(shù)；胸腔鏡輔助探查肋骨骨折是否穿透胸膜，若穿透而取相應(yīng)斜切口；一般作后外側(cè)切口，切口略超過(guò)骨折區(qū)域，不必過(guò)大，術(shù)中盡可能保留肋間肌完整，選用與肋骨寬度相適宜的肋骨接骨板，不能過(guò)寬及過(guò)窄，骨折端先給予解剖復(fù)位，不必切開(kāi)肋骨骨膜，也不必移開(kāi)肋間神經(jīng)，將爪形肋骨接骨板扣在肋骨骨折線兩側(cè)，使用合適的施夾鉗對(duì)準(zhǔn)并逐一收緊兩端爪形腳，使爪腳緊緊抱住骨折端，完成骨折固定?？p合傷口前再應(yīng)用胸腔鏡探查骨折固定處有無(wú)活動(dòng)性出血、沖洗胸腔，常規(guī)放置一根胸腔閉式引流管。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，逐層縫合傷口。

1.2.2非內(nèi)固定組均采用加壓包扎、胸部外固定，合并有血和(或)氣胸的患者給予胸腔閉式引流。出現(xiàn)ARDS的患者給予氣管插管機(jī)械正壓通氣治療。

2結(jié)果

兩組患者年齡、性別、致傷原因、肋骨骨折類(lèi)型及數(shù)量、肋骨骨折簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在胸痛緩解時(shí)間、有無(wú)胸悶氣促、有無(wú)胸壁畸形、骨折愈合時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥情況進(jìn)行比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

3討論

3.1概述肋骨骨折是胸部外傷中最常見(jiàn)的形式，常見(jiàn)的致傷原因有直接暴力傷、高處墜落傷、道路交通傷等。其中多根多處骨折所致的浮動(dòng)胸壁，亦稱(chēng)連枷胸最為嚴(yán)重，因?yàn)檫B枷胸所致的反常呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)，從而影響呼吸、循環(huán)功能，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致ARDS的發(fā)生，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致死亡。以往處理多發(fā)性肋骨骨折多采用胸壁簡(jiǎn)單外固定或外牽引固定術(shù)，但以上方法容易導(dǎo)致軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，增加了對(duì)肺的壓迫，易導(dǎo)致肺不張、肺炎；骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影響患側(cè)上肢功能及影響美觀，對(duì)連枷胸的治療長(zhǎng)期以來(lái)一直存在爭(zhēng)議[2]。傳統(tǒng)方法治療的死亡率為30%～40%，嚴(yán)重胸部鈍挫傷的患者70%發(fā)生肺挫傷。近年來(lái)，隨著手術(shù)固定器械、材料以及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折和糾正連枷胸已成為趨勢(shì)，并越來(lái)越趨向于操作簡(jiǎn)單和微創(chuàng)化。

3.2純鈦肋骨爪形接骨板優(yōu)點(diǎn)純鈦肋骨爪形接骨板采用純鈦制作，質(zhì)地柔韌，不易斷裂，可塑性良好，自重2～3g，不含鐵離子，組織相容性良好，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于推廣。

3.3手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)Nirula等認(rèn)為內(nèi)固定治療適應(yīng)證為：①胸廓多處肋骨骨折塌陷導(dǎo)致連枷胸，形成反常呼吸；②骨折斷端移位特別明顯或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能損傷神經(jīng)血管，保守治療將畸形愈合影響呼吸功能；③胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血?dú)庑氐膯渭冃岳吖枪钦郏虎苄栝_(kāi)胸探查者可同時(shí)行肋骨固定術(shù)；⑤機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難；⑥年輕患者對(duì)美觀要求較高，經(jīng)濟(jì)條件許可等。孫玉鶚等認(rèn)為傷后早期反常呼吸運(yùn)動(dòng)多不明顯，數(shù)小時(shí)之后肌肉因疲勞而松弛，加上呼吸道分泌物潴留，導(dǎo)致呼吸肌做功增加及呼吸動(dòng)度加大，反常呼吸者縱隔擺動(dòng)逐漸明顯。受傷后3d內(nèi)手術(shù)最佳，晚期超過(guò)2w效果差，錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)肺部感染、肺不張、呼吸窘迫綜合征(ARDS)等并發(fā)癥發(fā)病率較高。結(jié)合我科近年來(lái)的治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為根據(jù)患者情況，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。手術(shù)時(shí)間不宜超過(guò)10d。

參考文獻(xiàn):

[1]Kaneko K.Thoracoscopicsurgery [J].KyobuGeka，2009，62(8 Suppl):718.

[2]周謙君，彭壽行，張雄，等.創(chuàng)傷性不穩(wěn)定胸壁的手術(shù)治療[J].上海醫(yī)學(xué)，2005，28(10):883-884.

編輯/王海靜