摘要：目的探討宮腔鏡在稽留流產(chǎn)中應(yīng)用的臨床價值。方法將2013年3月～12月我院計劃生育科門診收治的240例稽留流產(chǎn)患者，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，各120例。對照組采用傳統(tǒng)藥流加清宮術(shù)治療，試驗(yàn)組采用宮腔鏡下直接清宮。記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。對兩組的患者的術(shù)后流血時間、宮腔妊娠物殘留、術(shù)后經(jīng)量改變進(jìn)行統(tǒng)計。結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后流血時間、宮腔妊娠物殘留、術(shù)后經(jīng)量改變均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論在稽留流產(chǎn)中應(yīng)用宮腔鏡可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥，在臨床上具有推廣意義。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡；稽留流產(chǎn)；清宮稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)，是指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者［1-2］，應(yīng)當(dāng)及時清除滯留在子宮腔內(nèi)的胚胎或胎兒，防止其引起凝血功能障礙，導(dǎo)致子宮出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2013年3月～12月收治的240例稽留流產(chǎn)患者 ，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組。對照組120例，年齡18～40歲，平均（27.3±8.3）歲。試驗(yàn)組120例，年齡19～39歲，平均（28.5±7.2）歲。其中，初產(chǎn)婦97例，經(jīng)產(chǎn)婦143例，孕周9～12w。所有患者結(jié)合停經(jīng)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和B超檢查結(jié)果等方面均符合稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。所有患者均無嚴(yán)重的腎、肝、心功能方面的疾病，無使用米非司酮和米索前列醇的禁忌證。兩組在孕周、停經(jīng)時間和產(chǎn)婦類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)的清宮術(shù)治療，清宮前第3d口服米非司酮，早50mg，晚25mg；前2d早25mg，晚50mg，服藥前后2h空腹。清宮當(dāng)日晨起口服米索前列醇600μg，促進(jìn)胚胎與宮壁發(fā)生分離。在術(shù)前晚21點(diǎn)時將250μg米索前列醇置于患者陰道后穹窿用于軟化宮頸，應(yīng)用抗生素常規(guī)抗感染及陰道流血量較多者給予維生素K［4］，所有患者運(yùn)用靜脈全麻，鋪好消毒方巾，常規(guī)消毒外陰及陰道，按常規(guī)清宮術(shù)步驟進(jìn)行。宮頸鉗固定宮頸上唇，將探針?biāo)椭磷訉m底部，探查子宮大小。將宮口用擴(kuò)宮器擴(kuò)張至7號大小，在正壓下，動作輕柔地將宮腔吸引器送入宮腔內(nèi)反復(fù)進(jìn)行刮吸清宮。術(shù)后標(biāo)本送病理，口服抗生素、排瘀血等藥物3d。

1.2.2 試驗(yàn)組試驗(yàn)組術(shù)前準(zhǔn)備同對照組，采用直接宮腔鏡下清宮。采用德國進(jìn)口宮腔鏡，生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力18～25kPa，鏡外鞘選擇5mm，流速為250～300mL/min。給予靜脈全麻，膀胱排空后患者取膀胱截石位，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾。放置好窺陰器，應(yīng)用宮頸擴(kuò)張器將宮頸擴(kuò)張至7～10號，先用宮腔鏡對整個宮腔形態(tài)、輸卵管開口、雙側(cè)宮角、宮底部、宮腔前后壁、宮頸管的情況進(jìn)行探查，觀察兩側(cè)宮角的對稱性、宮腔內(nèi)的妊娠物等情況，準(zhǔn)確定位后，采用電吸或鉗刮清除。清除后再次置鏡，著重檢查兩側(cè)宮角及宮底部是否徹底清除干凈，并刮取其組織送病檢[5]。術(shù)后處理同對照組。

1.3 隨訪所有患者隨訪1～3個月，采用門診復(fù)查和電話回訪相結(jié)合的形式。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。對兩組患者的術(shù)后流血時間、宮腔妊娠物殘留、經(jīng)量改變進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者 ，手術(shù)治療時出血量均小于 100 m L，手術(shù)時間均低于 20 m in ，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0．05 )，比較術(shù)后陰道流血時間，宮腔殘留組織例數(shù)、術(shù)后經(jīng)量改變的數(shù)據(jù)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0 ．05 )，對照組15例術(shù)后有殘留組織的再行刮宮處理 ，見表1。

3 討論

稽留流產(chǎn)是流產(chǎn)中一種處理比較棘手的類型，滯留在子宮內(nèi)的胚胎或胎兒死亡后，會釋放凝血酶進(jìn)入患者的血液中，引起凝血功能障礙，容易發(fā)生陰道流血的現(xiàn)象［6］。血塊還會刺激子宮收縮，導(dǎo)致患者持續(xù)性下腹疼痛。稽留流產(chǎn)的病因很多較為復(fù)雜，可能與不良的生活習(xí)慣、染色體異常、內(nèi)分泌異常、宮腔畸形和感染等有關(guān)。近年來，隨著性傳播疾病的流行和婚前性行為的高發(fā)，其發(fā)生率在逐漸上升，越來越引起臨床醫(yī)生的重視［7］。

在臨床上對稽留流產(chǎn)的患者常運(yùn)用米非司酮配合米索前列醇進(jìn)行治療，其作用機(jī)制在于 ，米非司酮屬于孕酮受體的抗體［8］，在體內(nèi)與孕酮競爭受體，導(dǎo)致孕酮的作用受抑制引發(fā)蛻膜變性，前列腺素的分泌增大，宮頸膠原物質(zhì)的分解作用大于合成作用 ，宮頸軟化后引起收縮 。胚胎組織就會從子宮中脫落達(dá)到治療的目的。而米索前列醇是一類前列腺素的衍生物，同樣可以調(diào)節(jié)子宮興奮，宮縮加強(qiáng)并對子宮膠原物質(zhì)的合成有重要影響，從而達(dá)到使胚胎與子宮脫離的目的。兩種藥物的使用互為協(xié)同效應(yīng)，在臨床上已廣泛應(yīng)用。但對稽留流產(chǎn)而言易出現(xiàn)流產(chǎn)不全而失敗的情況．同時患者也容易大出血，所以服藥后再實(shí)施清宮術(shù)，可在某種程度上減輕患者的痛苦。常有報道指出，常規(guī)刮宮術(shù)中有 20％～30％可能造成宮內(nèi)病變的漏檢[9]，延長患者病程。給患者帶來較大的痛苦。

隨著宮腔鏡應(yīng)用于臨床治療，改進(jìn)了傳統(tǒng)稽留流產(chǎn)的診斷與治療的手段，其優(yōu)勢體現(xiàn)在宮腔鏡對病灶部位的準(zhǔn)確定位，為后續(xù)清宮提供極大的方便，同時在直視狀態(tài)下對患者的子宮形態(tài)，宮中病變程度是否有畸形子宮等情況有一個直觀且準(zhǔn)確的了解，操作簡單易上手，安全而創(chuàng)傷小，成為臨床上子宮檢查手段中最為可信的方法，被冠以宮內(nèi)病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10-11］。本研究中通過采用宮腔鏡，可直視患者宮腔中有不規(guī)則的暗紅色或灰黃色組織團(tuán)塊突起，而且基底直徑較大，附著在子宮的前后壁、宮底與角部。大部分患者的宮內(nèi)組織同宮壁有不同的分離情況，對于組織較大的患者采取先鉗夾后再行刮宮，合并有粘連情況的，將粘連物分離后再行刮宮處理。本研究中有8例患者就通過宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在子宮畸形的情況，為今后治療提供了依據(jù)，定位直視情況下清官，減少對非病變部位的清理，避免盲目操作增加患者的疼痛，診斷與治療一步到位，避免重復(fù)操作。術(shù)后再行宮腔鏡檢查，確認(rèn)刮宮是否徹底，杜絕了有胚胎殘留組織出現(xiàn)的情況，本研究中觀察組的120 例行宮腔鏡下清宮術(shù)的患者沒有出現(xiàn)殘留胚胎組織的情況，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0．01) 避免了再次清宮對患者子宮造成的損傷，降低清宮后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對稽留流產(chǎn)的患者實(shí)施直接宮腔鏡下清宮術(shù)與傳統(tǒng)清宮術(shù)相比，有定位確認(rèn)，清理徹底，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，故臨床上值得推廣應(yīng)用。

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編輯/王敏